『门诊药师与临床思维』ACEI或ARB与螺内酯合用是否合理？

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB），是临床常用的降压药物，长期使用可以引起高血钾症。ACEI或ARB与保钾利尿药螺内酯合用，高血钾的风险增加。因此，在处方点评中，常被判定为不合理用药处方。ACEI或ARB与螺内酯合用真的不合理吗？

1. 醛固酮逃逸现象

在使用ACEI或ARB治疗高血压等心血管疾病的过程中，血浆醛固酮在短期内下降，但长期治疗后，即使高剂量ACEI或ARB也不能维持其水平，出现血浆醛固酮水平升高，即所谓“醛固酮逃逸”。

一般认为，醛固酮逃逸多发生在使用ACEI 药物3个月以后。ARB治疗过程中出现的醛固酮逃逸程度比ACEI轻，其出现醛固酮逃逸的时间比ACEI长。

2. 醛固酮逃逸的危害

大量循证医学证据表明，ACEI和ARB能有效降低高血压和心力衰竭的发生率和病死率。醛固酮逃逸一旦发生，会极大的抵消ACEI/ARB的治疗获益。

研究证明，醛固酮水平升高对心血管系统有很多不利影响。如水钠潴留；低钾血症和低镁血症；交感神经兴奋性增加；心血管平滑肌和心肌细胞肥大和纤维化等。这些最终导致高血压、心力衰竭、心肌缺血、心律失常、肾脏损害的发生和发展。

3. 醛固酮逃逸的应对

螺内酯的化学结构类似醛固酮，是竞争性醛固酮受体拮抗剂，是逆转醛固酮逃逸的理想药物。多国心血管病诊疗指南中明确指出：如能在使用ACEI或ARB基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可进一步抑制醛固酮的有害作用，同时众多研究也证明了螺内酯在心血管疾病治疗上的有益作用。

4. ACEI或ARB与螺内酯合用时的用药交待

●交待患者避免服用高钾食物；

●螺内酯可出现男性乳腺增生症，为可逆性，停药后消失；

●使用螺内酯治疗后3d和1w要检测血钾和肾功能，前3个月为每月检测一次，以后每3个月检测一次；如血钾>5.5mmol/L，即应停用或减量；

●当出现腹泻及其他可引起脱水的疾病时，立即就诊。