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前言： 其中 中药一：共48节 药一：49节 中药二：共83节 药二：57节 中药综合：56节 药学综合：95节 药事法规：40节 第四节 抗高血压药 （2016年分值为3分） 【要点提示】 1．抗高血压药分类及作用特点。 2．肾索一血管紧张素系统作用机制。 3．抗高血压药首选应用及代表性应用。 4．代表药物主要不良反应。 5．有临床意义的联合用药。 一、抗高血压药分类及作用特点 （一）分类 1．利尿降压药，氢氯噻嗪、吲哒帕胺等。 2．作用于肾素—血管肾张素--醛固酮系统RAS的药物。 (1)血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)：卡托普利等。 (2)血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)：氯沙坦等。 (3)肾素抑制药：阿利吉仑、雷米克林等。 3．β受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔等。 4．钙通道阻断药：硝苯地平、氨氯地平等。 5．其他抗高血压药 (1)抗交感神经药：①中枢降压药，可乐定、甲基多巴等；②抗肾上腺素能神经末梢递质药，利血平、胍乙啶等；③肾上腺素受体阻断药：也，受体阻断药哌唑嗪，α、β受体阻断药拉贝洛尔。 (2)血管扩张药：肼屈嗪、硝普钠。 （二）作用特点 （点击放大可看大图） 第一亚类血管紧张素转换酶抑制药 一、药理作用与临床评价 （一）分类与作用特点 1．作用机制：肾素--血管紧张素--醛刚酮系统( RAS)是参与血压调节的一个重要因素。当肾脏缺血时会释放肾素，肾索可促使血管紧张素I的牛成，血管紧张素Ⅰ被转换酶ACE水解成血管紧张素Ⅱ，血管紧张素Ⅱ可收缩血管，还能促使醛固酮释放增加，醛固酮促使水钠潴留、血容最增加，二者作用之和表现为血压升高。 2．血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI)的药理作用：(1)可抑制循环系统转换酶，减少血管紧张素Ⅱ的生成，同时抑制缓激肽的水解，导致血管舒张，扩张动静脉、冠状动脉，降外周阻力和肾动脉阻力，增加肾血流量，醛固酮分泌减少，达到降压的目的。(2)改善左心功能，抑制血管平滑肌增生和左心室肥厚。(3)扩张动静脉，增加肾血流量，改善肾功能，也可引起急性肾衰和高钾血症；是唯一一个干预RAAS和激肽释放酶激系统的双系统保护药。 3．常用药物：卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利、咪达普利、西拉普利等。除卡托普利半衰期较短需一天2—3次用药外，多数可每日给药1次。 （二）典型不良反应 常见干咳，发生率约20%，胸痛、上呼吸症状，血肌酐和尿素氮及尿蛋白高，血管神经性水肿，味觉障碍（有金属味）和高血钾等。妊娠后6个月有造成胎儿发育异常，甚至死亡。 （三）禁忌证 妊娠期妇女，高钾血症患者，双侧肾动脉狭窄患者，有血管神经性水肿者。血钾高到大于6．Ommol／L或血肌酐增加50%或高于265 μmoL／L时应停用ACEI。 （四）药物相互作用 合用阿司匹林作用超过单一用药，留钾利尿药如螺内酯可加重ACEI高钾血症，排钾利尿药如氢氯噻嗪可拮抗ACEI高钾血症。 二、用药监护 1．注意首剂低血压反应：严重心力衰竭在首剂治疗时可能出现低血压。 2．注意监护肾毒性：用药初始2个月血肌酐可轻度上升，升幅小丁30%，不需停药，如升幅大于30% _50%，提示肾缺血，应停用ACET。治疗期间避免同时含钾盐的食盐替代品，一般不与留钾利尿药合用，以免发生高血钾。 3．监护ACEI引起的干咳：阿司匹林或铁剂可减少咳嗽发生，严重者可用氯沙坦、缬沙坦替代治疗。 三、主要药品 1．卡托普利 [适应证]川于高血压、心力衰竭。起效快，适用于尚血压急症。 2．依那普利、雷米普利、福辛普利 ． [适应证]原发性高血压、肾性高血堰、心力衰竭。 第二亚类血管紧张素Ⅱ受体阻断剂 1．AT1受体阻断药(ARB)是通过阻断血管紧张素Ⅱ与AT₁受体结合，舒张血管减少血容量而发挥降压作用．， 2．ARB还能促进尿酸排泄，改善胰岛素抵抗，降低糖尿病或肾病患者蛋白尿，尤其适用于伴有糖尿病肾病蛋白尿的高血压患者。 3．降压作用略弱于转换酶抑制剂。 4．无血管神经性水肿和咳嗽等不良反应。 5．主要作用：降压、减轻左室肥厚、肾保护作用（增加肾血流量和肾小球滤过率）、脑血管保护作用。 目前国内现有药物有氯沙坦（为第一个临床应用口服有效的非肽类AT₁受体拮药）、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙媚、依普罗沙坦、奥美沙坦以及ARB复方制剂。 6．主要用于轻、中度原发性高血压。 第三亚类 肾素抑制药 代表药：阿利吉仑，可直接降低血浆巾肾素活性。 机制：(1)作用于RAAS系统初始环节，从源头上减少血管紧张素Ⅱ的生成； (2)能对抗ACEI和ARB升高肾素活性作用；(3)可降低醛固酮水平；(4)促进尿钠 排泄而尿钾排泄不变；(5)旺著升高血浆肾素水平。 第四亚类其他抗高血压药 1．利血平为交感神经末梢递质抑制药，可使囊泡内递质减少或耗竭，导致神经传导受阻而降压。具有轻度的降压作用，作用缓慢而持久，不良反应显著。目前主要与双肼屈嗪、氢氯噻嗪组成固定的复方制剂，适用于轻、中度早期高血压。有嗜睡、镇静作用，大剂量可出现抑郁症，禁用于活动性胃溃疡、抑郁症。 2．可乐定和甲基多巴属于中枢性降压药，激活血管运动中枢的α₂受体，降低外周交感神经的兴奋：降低血血压，为中等程度降压药。 3．硝普钠、肼屈嗪属于血管扩张药。(1)硝普钠降压作用迅速、强大而短暂，可使小动脉、小静脉都扩张，对小静脉扩张作用强于小动脉。如偶尔出现耐受性，视为氰化物中毒的前兆。(2)肼屈嗪只扩张小动脉，使外周阻力下降，减轻心脏后负荷而降压。 4．哌唑嗪突触后膜α₁受体阻断剂，使小动脉小静脉都舒张，可改善胰岛素抵抗，可减轻前列腺增生。哌唑嗪首剂效应：体位性低血压、眩晕、心悸和头痛。 |
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