|
1固持己见，难以说服的病人 上周，在门诊看了几个“躯体化障碍”的患者，不但让我费尽口舌，也让我连续延迟下班。这让我想起半年前门诊看过的一位中年女性患者，当时她拎着一个大布口袋，里面装了至少10多张头部CT和核磁共振的片子，进门就让我看她的片子，一个劲的追问我她脑子里面有什么问题？是不是患了脑梗死或者脑供血不全？我让她先告诉我有什么不舒服？但是她还是坚持让我先看片子。我同她解释医生看病必须先了解病史，然后做体格检查，这是每个医生看病必须遵循的诊疗步骤。最后她按照我的要求配合我完成了病史采集和体格检查。 她的病史有一些突出的特点：有脑卒中的家族史，近3年出现一阵阵的左侧肢体麻木，时轻时重，时长时短，心情好时（比如旅游和打麻将）就消失了，心情不好时就出现了，有时伴随心慌、胸闷、气短和腹胀、腹痛等症状。头部CT和MRI结果都是正常的，脑电图也排除了癫痫的可能。 综合分析她的病情后，我考虑她可能患了“躯体化障碍”。但是她坚决否认她有心理问题，坚定的认为她的肢体麻木最大可能是患了脑梗死。因为她的家人中有患脑卒中的，她又有高血压病这一危险因素，所以怀疑肢体麻木是脑梗死引起的。她还问我用不用做更高级的仪器检查？为此，她看遍了深圳的各大医院，看过至少十几位神经科医生，做了10多次头部CT和核磁共振检查，并且吃了好几年预防中风的药物。只要医生考虑她患了心理方面的疾患，她就对医师的诊断产生怀疑和抗拒，甚至当面质疑诊断，弃这个医生而去。 2连哄带劝，费尽口舌说服患者 我花费了整整半小时给她解释，告诉她没有产生脑梗死的危险因素，理由是她的血压正常、血脂不高，没有糖尿病。无论头部MRI还是头颅CT都没看到引起她肢体麻木的病灶，脑血管成像和颈动脉彩超也没有看到动脉粥样硬化的证据，心脏彩超也排除了心脏产生的栓塞。但是她还是坚持她的肢体麻木是存在的，是我没有查出来。我告诉她，如果脑梗死，在麻木的同时，还会有其他的体征，比如：腱反射亢进，病理征阳性等。另外，脑梗死后的麻木是持续的，不会几十秒就消失，也不会打麻将就不麻了。 我建议她填一个躯体化障碍的自测量表，开始她不愿意，后来在我的劝说下勉强填了表，同时也填写了焦虑和抑郁的自测量表。结果显示她处于焦虑抑郁的状态，并且患有躯体化障碍。我建议她服用药物治疗，我哄她说就吃一周的药物，看看肢体的麻木是否消失？这同做核磁共振一样重要，也是一种诊断的方法。也许是信赖吧，她勉强同意吃我开的药，将信将疑的离开了诊室。 3效果显著，三年的症状消失了 一周后她又来看我的门诊，没等我问她，她就告诉我麻木消失了。但是她还是表示怀疑，一再让我解释为什么会产生麻木。我告诉她，这是一种无法解释的临床症状，大多数是由于心理原因导致的一组以身体某个部位的麻木、疼痛表现的症状。我告诉她，这个病就是一个演技非常好的演员，可以表现在身体各个部位，就和真正患了疾病一样，不但困惑患者，也让医生困惑，做了很多检查也花了不少的钱，就是找不到能引起这些症状的证据，所有的检查几乎都是正常的。 我看已经取得了她的信任，趁机调整了药物，让她先服用几个月。后来几次复诊，患者症状基本消失了，现处于慢慢的减药过程中。 4躯体化障碍 到底是什么病？ 躯体化障碍是一种以持久的担心或相信各种身体不适症状的一组神经症，患者顽固而且坚信自己得了病。病人往往因这些症状反复就医，各种医学检查均为正常，医生无论怎么解释均不能打消其疑虑。 该病的临床表现为多种、反复出现、经常变化的身体不适症状，可涉及身体的任何部位或器官，病人往往多次检查CT、MRI、心电图、胃镜等。但是各种医学检查均不能证实有任何实质性病变。最常见的症状有：胃肠道感觉异常，疼痛、打嗝、反酸、恶心、呕吐等，皮肤感觉异常，烧灼感、疼痛、痒、麻木、蚁走感等，皮肤斑点，性及月经方面的症状。症状常导致患者反复就医和明显的社会功能障碍，常伴有明显的焦虑、抑郁情绪。 该患者病程3年，主要表现为一阵阵的肢体麻木，伴有心慌、胸闷、气短和腹胀、腹痛等症状，症状呈波动性，持续时间长短不一，各种检查做了不少，没有实质性的疾病发现，心理测定有焦虑抑郁的情绪，经治疗其肢体麻木的感觉消失。最后的结果证实了我们的诊断与治疗都是符合的。 5疑神疑鬼 难以摆脱的心魔 看完了一位躯体化障碍的患者，望着患者走出诊室的背影，顺便看了一眼此时我诊室沙发上一位酣睡的中年男性患者。这位患者已经跟我上班好几年了。因为高血压，害怕自己瘫痪。每次我上班不久他就来坐在我对面的沙发上。见我忙他就倚着沙发睡觉，见我有空就马上问我问题，无非就是他高血压吃药对不对？还要吃什么药？他肢体麻木，口唇麻木是不是患中风了？头痛是否患脑瘤了？需不需要复查核磁共振？其实，他全身各部位的核磁共振已经做了10多次。因为常来，整个门诊的护士和工作人员都认识他，他也到处说是我的老朋友，让我哭笑不得。因为他的心理问题，我又不能生硬的驱赶他走，有时因为看病患者有隐私问题，我会让他回避，但不一会他又会进来坐在沙发上。每次当我告诉他没有患脑梗死，也不会患脑瘤后，他才满意的离去。 他患有躯体化障碍并有疑病症，因为疾病而失业，因为疾病而离婚，因为疾病而失去了生活的大部分。现在生活的唯一寄托就是能听到他认为可信任的医生告诉他不会中风。我也试图劝他去精神病院看病，但是每次他都否认他有心理疾患。他心中的疑虑始终存在，社会、家庭、心理疾患的多重打击，他要摆脱疾病确实非常困难。 最后告诉大家，这位中年患者在我的反复劝说下，吃了相关的药物，近期来的次数明显减少了，每次来逗留的时间也明显缩短。但愿他能坚持服药，尽早摆脱病魔的困扰，走上生活和工作的正常轨道。 |
|
|
