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文章来源： 骨科临床与研究杂志2017年 第2卷 第6期 文章作者： 褚鑫 、吕刚 作者单位： 锦州医科大学附属第一医院骨科 、中国医科大学附属第一医院骨科 【摘要】 目的探讨髌上入路与髌下入路髓内固定治疗胫骨干骨折的疗效。 方法回顾性分析2014年1月至2016年12月锦州医科大学附属第一医院接受手术治疗且符合纳入与排除标准的47例胫骨干骨折患者的临床资料。按手术入路的不同分为髌上入路组(26例)和髌下入路组(21例)。术后指导患者进行功能锻炼，并定期复查X线。采用Johner-Wruhs评分标准对随访数据进行测评。结果平均随访14.7个月(9～18个月)。髌上入路组与髌下入路组患者的优良率分别为92.3%和90.4%，差异无统计学意义(P＞0.05)。髌上入路组与髌下入路组患者术后膝关节疼痛的发生率分别为23.1%和23.8%，差异无统计学意义(P＞0.05)。髌上入路组与髌下入路组患者的平均手术时间分别为(58.3±10.8)和(67.4±12.5)min，差异有统计学意义(P＜0.05)。 结论髌上入路手术时间短，在治疗骨折线位于胫骨干上段的骨折和多段骨折具有明显优势，适应证更广。 胫骨干骨折是四肢长管状骨骨折的常见类型，多由中高能量损伤所致，如交通事故，重物砸伤等。对于轻度移位的稳定型胫骨干骨折可采用保守治疗，但对于有明确手术指征的中、重度胫骨干骨折应予以内固定治疗。与传统锁定接骨板术式相比，髓内固定具有不破坏骨膜血运、中心固定可避免应力遮挡、手术创伤小以及术中出血少等优点，被逐渐推广为四肢长骨干骨折选择内固定方式的金标准。胫骨干骨折髓内固定多采用髌下入路，该入路具有操作简便和术后康复快等优点，但也存在术中近端骨折块复位困难和术后易合并慢性膝关节疼痛等不足[1]。这促使临床医生开始积极探索新的入路方式，髌上入路应运而生。基于此，本研究旨在探讨髌上入路与髌下入路治疗胫骨干骨折的优劣，以期为临床治疗胫骨干骨折提供较优的方案。 病例纳入标准：①经病史、体格检查及辅助检查确诊为胫骨干骨折；②适合髓内固定的闭合骨折；③清创后适合髓内固定的开放骨折，Gustilo分型为Ⅰ或Ⅱ型；④随访无脱落，临床数据资料完整；⑤闭合性骨折在伤后3～7 d完成手术，开放性骨折清创后临床指标提示无感染，5～7 d完成手术。排除标准：①Gustilo分型Ⅲ型，合并胫骨平台骨折和踝关节骨折的患者；②合并严重的肝、肾功能损害，恶性高血压，恶性心律失常，以及高血糖等，经治疗后仍达不到手术标准的患者；③有其他手术禁忌证的患者；④陈旧骨折损伤超过3周的患者；⑤受伤前存在膝关节骨性关节炎慢性疼痛的患者。 回顾性分析2014年1月至 2016年12月锦州医科大学附属第一医院接受手术治疗的符合纳入与排除标准的47例胫骨干骨折患者的临床资料。其中男25例，女22例；平均年龄40.7岁(18～65岁)；左侧20例，右侧27例；闭合伤40例，开放伤7例。致伤原因：交通事故伤30例，砸伤15例，直接暴力打击致伤2例。AO分型：A1型11例，A2型13例，A3型7例；B1型4例，B2型3例，B3型5例；C1型2例，C3型2例。按手术入路的不同分为髌上入路组(26例)和髌下入路组(21例)。2组患者的年龄、性别、骨折开放情况、手术时机、受伤原因以及AO分型等一般临床资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究所有病例均由同一名高年资主任医师主刀，并由同一组手术人员配合完成手术，以排除不同术者所造成的干扰。 2组患者均予以跟骨牵引辅助复位，复位固定时视患者具体情况应用辅助器械如克氏针、复位钳、顶棒以及助手把持、牵引等方法辅助复位。2种手术入路操作的关键步骤均需“C”型臂X线机透视反复确认骨折的对位对线及内置物的位置。术中均用铅保护衣覆盖保护患者的主要腺体。患者取仰卧位，手术进针力求在标准进针点进入，即侧位X线前侧皮质与关节面交界缘，正位X线胫骨髁间外侧棘突的内侧缘，进针方向保持与胫骨干方向一致[2]。髌下入路组：术中患肢屈髋70°～80°，屈膝 120°～130°；复位满意后由髌尖至胫骨结节处做一5～6 cm纵形切口，锐性分离髌韧带，进针点开口，插入导针经髓腔至远端骨折端髓腔内，依次扩髓后，置入合适长度和直径的髓内钉，随后由远及近依次置入锁定钉，并安装主钉尾钉。“C”型臂X线机透视满意后反复冲洗术口，逐层缝合，术闭。髌上入路组：术中患肢腘窝处垫软垫使膝关节屈曲 15°～30°。于髌骨正上方约3 cm处做一纵形切口，切开深筋膜，经股四头肌肌腱分离至股骨前方，置入套管时注意避免损伤髌骨股骨关节面，置入套管后于最佳进针点开口置入，插入导针扩髓，置入髓内钉，远近端锁定后安装尾钉，其余步骤同髌下入路组。 术后2组患者均抬高患肢，常规使用二代头孢类抗生素2 d以预防感染。术后当天开始踝关节背伸、足部主动锻炼及患肢等长收缩训练以预防深静脉血栓，高危患者早期予以低分子肝素抗凝治疗。术后3～4 d开始指导患者在不负重的状态下进行膝关节屈伸功能锻炼。术后4～6周可拄双拐进行站立功能锻炼，但应注意避免患肢完全负重。复查受伤部位X线。术后8～16周指导患者循序渐进地进行部分负重和完全负重的功能锻炼。采用Johner-Wruhs评分标准对临床数据进行分析[3]。 采用SPSS 17.0(SPSS公司，美国)统计学软件对数据进行统计分析，计数资料采用百分数表示，行χ2检验；计量资料采用表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。 47例患者均获随访，随访时间为14.7个月(9～18个月)。术后随访：出院后每2周随访1次，2个月后每个月随访1次，6个月后每2个月随访1次。术后9个月Johner-Wruhs评分结果显示：髌上入路组优17例，良7例，可2例，优良率92.3%；髌下入路组优8例，良11例，可2例，优良率90.4%；髌上入路组优良率高于髌下入路组，但2组差异无统计学意义(P＞0.05)。髌上入路组术后3个月发生膝关节疼痛6例(23.1%)，髌下入路组5例(23.8%)，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。髌上入路组患者的平均手术时间为(58.3±10.8)min，髌下入路组为(67.4±12.5)min，差异有统计学意义(P＜0.05)。典型病例见图1。 图1 患者，男，65岁，C2型胫骨干骨折 A术中进针点 B远端锁定情况 C～E术后第2天换药时近端锁定术口、置钉术口及远端锁定术口恢复情况 F～I术后X线示骨折对位和对线良好，内固定物位置满意 临床上胫骨干骨折若处理不当，会严重影响患者的预后及生活质量。对于有明确手术指征的中、重度胫骨干骨折患者应首选髓内固定治疗。有研究结果显示，传统的髌下入路术后慢性膝关节疼痛的发生率要高于髌上入路，这可能是由于髌韧带和韧带周围软组织损伤所致[4-5]。有学者认为，髌上入路在定位进针点时更为精准，而髌下入路因近端骨块存在更高的移位风险，很难一次性定位准确，甚至难以于最佳进针点入钉，严重时可导致骨折畸形愈合[6]。本文作者认为髌下入路手术技巧的提高以及术中仔细的操作可减少上述不良后果的发生。本研究中2种入路术后慢性膝关节疼痛的发生率及优良率差异无统计学意义。但因髌上入路术中屈曲角度小，对髌韧带、腘肌等肌肉牵拉力小，进而对近端骨折断端位置影响小，复位后不易再移位，因此在复位过程中髌上入路较髌下入路更具优势。 本研究中髌上入路屈膝15°～30°，通过曲髋相应角度可使胫骨长轴与地面近乎平行，在手术操作过程中确定骨折线对位及锁钉等情况时仅需“C”型臂X线机平行移动即可，这使拍摄过程简化很多，间接提高了手术效率，缩短了手术时间，因此术中也更易获得令人满意的正、侧位X线结果[7]。与髌下入路相比，髌上入路组患者在取出内固定物时仍需更换为髌下入路切口，存在损伤髌骨股骨关节面的风险。这是因为在操作时经髌上囊和关节腔到达胫骨进针点，开口扩髓操作时难免会残留碎骨屑，形成游离体，增加异位骨化的发生风险，因此需常规大量生理盐水反复冲洗关节腔。但是也有学者认为，在关节腔关节滑液的环境中，碎骨屑难以形成新骨，不必担心上述风险[2]。 综上所述，髌上入路与髌下入路虽然在慢性膝关节疼痛的发生率及优良率的差异不显著，但髌上入路在打开关节囊方面存在一定的劣势，且髌上入路手术时间较髌下入路短，因此髌上入路在治疗胫骨干骨折和多段骨折患者有显著优势，适应证更广。 参 考 文 献（略）
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