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金匮要略研究
痰饮咳嗽病脉证并治第十二（续）
以下的这些条文，部分伤寒论研究大家,认为是治疗饮家时的一系列对症下药的精彩医案；陆渊雷先生在解释这些医案时，这样写道“自小青龙以下六条，随证转方，绝妙医案。盖是仲景身历之事实，然病情万变，支饮咳嗽之证，其传变非能斟若画一者”； 通过研究，我认为不是这么回事。这是个误治，以及对误治出现的变症进行紧急救治的医案。 仲景先生可能是通过医家误用小青龙这个案例，来警示“饮家”不能用热药；其次通过这一系列的救误措施，展示了半夏干姜细辛五味子等药的临床应用要点，最后给出饮家的正确治疗方剂。 本节说明一个问题：治疗虚人不可孟浪。 以下原文： 久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死；其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。 解读： 久咳属虚，“治属饮家”就是按照“痰饮”来治；按照现代医学认识，久咳者，必有肺心病了。 由于是支饮，也是饮家，久病必虚。此为后文这个小青龙的医案的前奏。 对于“痰饮”，以脉断生死“其脉弱者可治，实大数者死”； 久咳按照“饮家”来治疗——治疗原则。
咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之 解读： 本篇是饮家，则久病必虚；心下有水饮，日久必肺心病心力衰竭；如果不考虑脉象（前文所述），仅仅根据上述症状，就处方，就会出现一系变症出现，如下： “咳逆倚息，不得卧” 这个症状很重，咳逆是咳嗽到无法吸气的阶段了；倚息，则靠墙或什么休息——无法卧床休息。这是很重病患，不能用猛药。 如果不是外感引起的；则按照现代医学的观点，就是肺心病的患者偶感小风寒引起重症。由于久病，属前文的饮家了。 本条的小青龙汤主之，是错误的决定，否则就不会出现后面的一系列随症转方了。
青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者；与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 解读： 由于是错误的用药，小青龙汤服后，立即出现问题了:“手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，小便难，时复冒”的症状； 可以说症状蜂起,并且看起来症状很严重。 有那么多症状，为什么单单治其气冲呢？“气冲”该是低血糖引起的，急则治标，立即解决其低血糖的问题。“冒”就是头晕，也是低血糖引起的。 由此条可知：茯苓桂枝五味甘草汤就是治疗气冲和头晕症状的。与苓桂术甘汤差不多，白术换成了五味子。
冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。 解读： 由于误治，一波刚平一波又起： 头晕和气冲解决了，反而更咳、胸满了； 赶紧对症下药：用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，治其“咳满”。 为什么去掉“桂枝”呢？其实桂枝是对“冒”，也就是气冲有效的，去掉了桂枝，下节就又“冒”了。 则干姜细辛是治水的药。经文名言治水以温药，则干姜细辛为热药，不对症。 咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。 解读： 服用茯苓甘草干姜细辛五味子后，按照常规，患者应该 出现“渴”症，然而患者不渴，由此推断出患者的病症是“支饮”。 支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。 解读： 既然患者的症状是支饮；则： 患者服用上药必然会增加了“冒与呕”的症状；继续前 方增加半夏，以对症治疗。 水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。（其证应内麻黄，以其人逐痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也）。即苓甘五味姜辛半夏杏仁汤 解读： “呕吐”的症状消除了，人又肿了，原方增加杏仁以消肿。括号内的文字是讲解了常规消肿用麻黄，本例患者由于“逐痹”、“血虚”，如果用麻黄，将导致患者“必厥”。久病不能用猛药，则麻黄慎用。 这个治疗过程步步惊心啊；看这医生手忙脚乱的。 到这里，才是正治，才是咳逆倚息不得卧的主方。
若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。即苓甘五味姜辛半夏杏仁大黄汤 解读： 上面的治疗有可能出现“面热如醉”的情况，则需要增加“大黄”以对症治疗。 以上增增减减的用药，全是在对症治疗，但同时也变症百出，就是医者没有抓住患者的“饮家”这个关键；能不出意外，全看患者的身体了与医者的经验了。 所以，患病久的人，一定慎重。 从这个角度看，以上的一系列随症转方的所谓精彩医案，不是精彩，而是步步惊心；很可能是仲景在告诫后来学习者。 先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。 解读： “先渴后呕，为水停心下”这也是判断饮家的一个诊断方法。 饮家是久有留饮之人；包含了上文的四饮及其他。饮家必然大虚。饮家用小半夏加茯苓汤，此为饮家在没有发生其他症状时的正治； 关于这一段随症转方的所谓“精彩”医案，应该说是用来临症棒喝更恰当。 小青龙汤的溢饮，该是咳嗽的早期，遇到寒冷就咳嗽；一旦患者到了“饮家”，到哮喘的地步，就有可能是心肺功能都受损了；这种没有受寒也咳喘的时候，就不能再强力攻伐了；宜小青龙与温中补肾的方子共同建功了； 我的意见：本条的咳逆依息不得卧，应该用苓甘五味辛姜夏杏汤。最好还要增加一味防己，来对症心衰。
2018-01-18初稿 毛延升 (由于上次文章发表后，有朋友转载了，故原创没有通过，所以这次备注上名字，以利原创通过） |
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