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原创： 许家栋 谦川中医 首诊医案 蓝某，男，42岁 时间 2018年11月23日 地点 广东省中医院疑难病门诊 主诉 反复咳嗽20年余，加重8年余。 西医诊断 咳嗽变异性哮喘，前列腺炎，精索静脉曲张术后，面部及双下肢皮炎；精神分裂症。 现病史 咳嗽，干咳为主，睡前咳嗽尤重，伴流鼻涕打喷嚏，晨起喷嚏流涕，咳嗽服用酮替芬无效。精神分裂症病史，现已控制。面部和双下肢紫红斑片状皮疹，瘙痒；口腔溃疡病史，近几月未发作。 刻下 晨起口干苦，饮温，胃纳可，腹不疼不胀，腹不凉，大便日3行，粘滞，排不尽感。肠鸣不频。小便频急，每小时3次，不灼热，夜尿1-2行。无心慌胸闷。思虑过度，强迫行为，眠差，梦多。稍怕冷怕热，动则易汗，汗后怕风。晨起睑肿。早泄。 查体 脉浮弦滑；舌紫红嫩，质胖大，苔白腻满布，中裂痕，边齿痕；下睑淡白边暗红；面部和双下肢紫红斑片状皮疹；腹满；下肢轻袜痕，甲错，血络；手潮手凉。 基础病机 表束，表寒，中风，伤营 太阴伤血，血少轻证，里虚，水饮 阳明里热，里结，外燥，外热，外结 处方 1. 小青龙加石膏汤 麻黄三两 芍药三两 桂枝三两 细辛三两 干姜三两 甘草三两（炙） 五味子半升 半夏半升 石膏二两 2. 橘皮竹茹汤 橘皮二升 竹茹二两 人参一两 甘草五两（炙） 生姜半斤 大枣三十枚 3. 续命煮散 麻黄 川芎 独活 防己 甘草 杏仁（各三两） 桂心 附子 茯苓 升麻 细辛 人参 防风（各二两）石膏（五两）白术（四两）生姜三两 4. 千金麻黄引气汤 麻黄 杏仁（去皮尖两仁） 生姜 半夏（洗各五两） 石膏（八两碎绵裹） 白前细辛 桂心（各一两） 竹叶（切一升） 橘皮（一升） 干紫苏 5. 小青龙加石膏汤 麻黄三两 芍药三两 桂枝三两 细辛三两 干姜三两 甘草三两（炙） 五味子半升 半夏半升 石膏二两 各5剂，按顺序服 配合中药外洗。 每剂用2天。 辨析 一方小青龙加石膏汤，以去邪气为主。该患者以表为所急所苦，表的病机是寒邪困束，营血不能去温煦和推动，所以导致风寒和废水结在表。眠差梦多为伤营。太阴的伤血和血少从伤营论治。大便日3行，粘滞，排不尽感为里虚。水饮有两层面，既有里的淡饮，小便不利，又有表的溢饮，晨起睑肿袜痕。同时患者腹满口干皮肤红斑，阳明层面有热结燥和外热的一面。因此治疗伤营+里虚淡饮+阳明热结燥和外热。方以表加太阴为主，兼顾阳明的结和热。因此选用小青龙加石膏汤。 津血不足导致营血不能温煦推动。津血不足又有风寒时，最常用的方证是桂枝汤证，阳旦法。此方包含大半个桂枝汤在里面，在阳旦法基础上，出现表的绝对废水的增多，则阳旦法加麻黄，即青龙法。此患者，表的层面用阳旦法和青龙法，解风寒和废水。对表寒，表饮，营血不能推动这个病机全解了。淡饮层面，小便不利，我们用温中法度，甘草干姜法，可顾护胃气而去制化水饮。因为患者表里都有饮，单纯温里，不打通表里之间的通道，表里关系不能全解，因此选择杏仁法配上苓甘五味姜辛夏杏汤。当患者血虚时，水饮有所急所苦，但血虚也有所急所苦，要用杏仁。本方中甘草，干姜，五味子，半夏，含有大半张苓甘五味姜辛夏杏汤在里面。这是疏利表里之间饮的通道，是全解病机的基础方干。轻微阳明证，选用石膏法。石膏不仅可除结清热，还可以除饮。整张方的每味药都丝丝入扣的照顾到水饮，在表在里在寒在热不同层面制化水饮。 二方使用橘皮竹茹汤，在一方去邪气基础上，来关注中焦营血的来路，扶正为主。 三方续命煮散，此方为在真武汤温化寒饮淡饮的基础上，表里分消，既可以解表的风寒，又可以渗利小便。 四方千金麻黄引气汤，更多关注患者现在的所急所苦，在前3方全解病机的基础上，更好的去解表位和上焦的所急所苦。 五方再次使用小青龙加石膏汤来着重去邪气，全解病机。 二诊医案 时间 2018年12月21日 地点 广东省中医院疑难病门诊 现病史 咳嗽减轻3、4成，尚有入夜咳嗽加重，夜间咳嗽1小时，时有痰。 初服药几天咳嗽加重，痰多，后缓解。面部皮炎，时起时消，凸起紫红丘疹，身痒减轻。面肿晨起较甚，痰多，涕多（服药后减轻，近日加重），觉痰难咯净，尿频，夜尿3次行。 刻下 稍怕风冷，手足不凉不麻，汗不多，口干苦，饮多，饮热，胃纳可，腹不疼不胀，腹不凉，肠鸣不频，大便日2-3次，排不尽感，尿频，夜3次，量多。无心慌胸闷，眠可，时有梦。 查体 脉浮弦；舌紫红嫩，苔白腻中深裂痕，边齿痕；下睑淡白边暗红；面部火痤；腹满膨隆；下肢袜痕，甲错，血络；手潮手凉。 基础病机 表束，表寒，中风，伤营 太阴伤血，血少，里虚，水饮 阳明里热，里结，外燥，外热轻证 处方 1.大续命散 乌头（炮，去皮） 防风 麻黄 人参 杏仁（去皮尖、两仁，熬） 芍药 石膏（研）干姜 川芎 茯苓 黄芩 桂心 蜀椒（去目，闭口者，汗） 甘草（炙，各一两） 当归（二两） 上一十五味，捣筛为散，酒服方寸匕 2.苓甘五味姜辛夏杏大黄汤 茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升）大黄（三两） 3.橘皮竹茹汤 橘皮二升 竹茹二两 人参一两 甘草五两（炙） 生姜半斤 大枣三十枚 4.续命煮散 麻黄 川芎 独活 防己 甘草 杏仁（各三两） 桂心 附子 茯苓 升麻 细辛 人参 防风（各二两）石膏（五两）白术（四两）生姜三两 5.苓桂味甘汤 茯苓四两 桂枝四两（去皮） 甘草三两（炙） 五味子半升 6. 半量苓甘五味姜辛夏杏大黄汤 茯苓（二两） 甘草（一两半） 五味（四分之一升） 干姜（一两半） 细辛（一两半） 半夏（四分之一升） 杏仁（四分之一升）大黄（一两半） 7.橘皮竹茹汤 橘皮二升 竹茹二两 人参一两 甘草五两（炙） 生姜半斤 大枣三十枚 8.半量续命煮散 麻黄 川芎 独活 防己 甘草 杏仁（各一两半） 桂心 附子 茯苓 升麻 细辛 人参 防风（各一两）石膏（二两半）白术（二两）生姜一两半 2方2剂，其余4剂，按顺序服。 配合中药外洗。 辨析 一方大续命散，比续命煮散更多的关注于津血的问题。患者有伤血和血少，当津血被风寒所疏泄燥伤后，被水饮妨碍后，就会形成血不能润降濡养的面部火痤、咳逆上气。《本经》告诉我们当归可主咳逆上气。当这种表病，上焦的所急苦，及火证，见到津液亏虚的层面，需要处理表里邪正关系时，加上津血药，才能更好的使津血发挥濡养润降功能，来全解病机；这类患者这种复杂的表里互兼，寒热杂错，水火互结的情况，只有全解病机，才能达到表里调和，水火燮理，津血敷布的治疗目标；如果单用一个方，一个法，是难以全解病机来达到满意疗效的，这就是病传病解治疗的长处；病传法度建立后，医者才能在顽固性复杂性的疾病中理出正确的药势，准确的邪正关系，以便在散邪的同时，固护中焦胃气，使津血得以舒布。在邪气发越后，空出来的位置需要被好的津血濡养起来，才能使邪去而正安，而不是邪去而反复。 二方苓甘五味姜辛夏杏大黄汤，侧重于在里位治疗水火夹杂的状态。 三方橘皮竹茹汤，安和中焦胃气，滋养津血。 四方续命煮散，表里分消，既发汗，又可利小便。 五方苓桂味甘汤为酸温法的代表，当之前的四个方，表里分消，发汗，利小便后，需要发挥酸益酸收的药势，使津液收起来，收益津液而不碍于发表和利小便，颐养正气而不使邪气固敛； 六方半量苓甘五味姜辛夏杏大黄汤，在里位使邪气得以渗利并且兼顾火热攻冲。 七方橘皮竹茹汤在营出中焦的一面发挥作用，使中焦好的胃气敷布，从而使下焦的浊水无法攻冲至中上焦。 八方半量续命煮散，在发汗解表为主的药势上，兼顾水逆和火热的结； 治疗过程 后续继续经过此类病传病解法度的治疗，中途患者因个人经济和工作原因，停诊3月余。于2019年5月复诊。 三诊医案 时间 2019年5月24日 地点 广东省中医院疑难病门诊 现病史 咳嗽减轻，痰不多。小便频急，不灼热，夜尿0-1行。 刻下 饮水可，腹不凉，肠鸣不频，大便日1，黏溏，晨起鼻涕多。眠可，面肿肢肿减轻五成。 查体 脉浮弦滑；舌紫红嫩，胖大，质厚，苔白厚腻中裂痕；下睑淡白边红；面部下肢红疹减轻；腹满；下肢血络；手凉。 基础病机 表束，表寒 太阴伤血，血少轻证，里虚轻，水饮 阳明里结，外结 处方 1.古今录验芪归柴胡汤 当归 防风黄 （各二两） 柴胡（半斤） 细辛 麻黄 人参（各一两） 杏仁（五十粒） 桂心（三两） 半夏（一升洗） 大枣（二十枚） 生姜（五两） 黄芩（一两） 2.大续命散 乌头（炮，去皮） 防风 麻黄 人参 杏仁（去皮尖、两仁，熬） 芍药 石膏（研）干姜 川芎 茯苓 黄芩 桂心 蜀椒（去目，闭口者，汗） 甘草（炙，各一两） 当归（二两） 上一十五味，捣筛为散，酒服方寸匕 各10剂，2-2交替。 辨析 一方芪归柴胡汤，本方含有太阴表药黄芪，续命表药防风杏仁，少阴表药细辛，综合阴旦法的润降和青龙法的发表，既使津液润降，又使表寒表水发散。在照顾到津血不足、三焦不利、下焦饮逆这些层面去解表。 二方大续命散在续命煮散基础上，更好润降濡养津血；本方含有四逆法，四逆法治疗里有寒。为什么患者这么多淡饮源源不断产生，是因为里有寒而产生。在温中时使其津血多起来，有利于津血在里的濡养和润降。 四诊医案 时间 2019年7月19日 四诊概况 咳嗽减轻八成以上，困扰多年的前列腺炎和面部下肢皮疹基本消失，体质精神精力得到明显改善，患者觉疗效超出预料，遂赠送锦旗。 整理：盛曦琳 编辑：颜国进 医生介绍 |
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