|
房颤和房扑的治疗策略分为室率控制和节律控制两种。药物复律和电复律为节律控制中的一部分，在临床工作中会经常遇到，房颤和房扑的处理原则相同。恢复并保持房颤患者窦性节律有助于缓解症状、预防栓塞以及避免发生心肌病。选择节律控制的房颤患者，发作时均可行复律治疗。如果房颤发作是急性心力衰竭、低血压或冠心病患者心绞痛恶化的主要原因，应立即实施心律转复。病窦综合征、严重房室传导阻滞等有明确起搏器适应证的患者以及心腔内有血栓的患者不宜进行心律转复。需要注意的是无论是药物转复还是电转复，血栓栓塞或卒中的危险性并无不同，因此这两种方法的抗凝治疗原则是一样的。 1 药物复律 药物复律与电复律相比较为简单，但是成功率也略低，主要风险是服用的抗心律失常药物的副作用，通常新诊断的房颤或发作7 天以内的房颤转复成功率较高。目前临床试验确定有效的药物包括：多菲利特、胺碘酮、伊布利特、氟卡胺和普罗帕酮，可以静脉注射转复，其中氟卡胺和普罗帕酮也可以在房颤发作时大量顿服。此外，长期口服抗心律失常药物有利于维持窦性心律、预防房颤复发，有些药物应用后还可以降低电复律的阈值。胺碘酮、氟卡胺、伊布利特、普罗帕酮和索他洛尔可以增加电复律的成功率，在转复成功后也可以继续服用，以维持窦性心律。 2 电复律 如果发生快速房颤伴有持续心肌缺血、有症状的低血压、心绞痛、心力衰竭以及旁道前传的房颤或血流动力学不稳定情况，应立即行同步直流电复律。其他有症状的房颤或选择节律控制方案的患者可以根据患者的意愿进行电复律。电复律时需要静脉推注短效镇静药物，做好心电监测和心肺复苏的准备。在实际临床工作中电复律最常见的风险为过量镇静药物引起呼吸抑制，转复后窦性停搏、心动过缓或房室传导阻滞及栓塞。虽然电复律的风险很低，但是也应和患者及家属交待并按照患者意愿进行。 3 复律时的抗凝治疗 房颤发作＜48h 可以予静脉注射普通肝素或皮下注射低分子肝素后复律。如果转复成功按照房颤的抗凝治疗原则处理，无任何危险因素的孤立性房颤可以不再长期服用抗凝药物，转复不成功的按危险评分确定长期抗凝药物。房颤发作超过48 h 或持续时间不明确的应严格遵循前三后四的原则，即复律前服用华法林达标3 周，复律后服用4 周。如果未提前抗凝可以行食道超声检查排除血栓后复律。如果食道超声检查提示有血栓则不宜进行药物复律或电复律，应服用华法林3个月后复查决定是否复律或进行室率控制。 4 复律前注意事项 为了避免发生恶性心律失常，非紧急情况下在复律前应检测肾功能、电解质，服用华法林的患者测定国际标准化比值，应用地高辛的患者更需注意，要仔细观察心电图和患者症状及洋地黄中毒的情况。仔细追问病史，有无可纠正的房颤原因，有无心动过缓、房室传导阻滞的病史和近期用药情况。电复律时应准备好阿托品、多巴胺等药物，必要时心外按压，置入临时起搏器。 在临床工作中特别是急诊科经常会接诊房颤发作的患者，应明确即刻电复律的适应证，对于需要急诊电复律的患者，如果明确持续时间＜ 48 h 的患者立即行电复律治疗，转复后可以继续应用抗心律失常药物预防发作，必要时可以行导管消融术，同时调整抗凝药物。如果患者持续时间不清或超过48 h，权衡利弊取得患者的同意后皮下注射低分子肝素后行电复律。对于不需要急诊复律的患者，建议初发的患者、阵发性房颤发作不频繁（一年发作1 ～12 次）的患者、导管消融术后复发的患者考虑复律治疗，一些持续性房颤患者拟行导管消融治疗前也可以行复律治疗观察症状改善情况。发作频繁的阵发性房颤或持续时间很长没有明显症状且心功能正常的患者不需要复律治疗。准备复律的患者根据发作时间和抗凝药物应用的情况，确定是否需要食道超声检查，完善超声检查和相关化验后进行心电监护，吸氧，可以静脉注射伊布利特、普罗帕酮或胺碘酮后再行电复律，也可以直接行电复律治疗。复律后根据不同情况决定是否应用抗心律失常药物。对于一些阵发性房颤一直服用华法林的患者也可以门诊顿服普罗帕酮300～450mg，转复后根据房颤发作时间和血栓风险确定抗凝方案。 |
|
|
