三点结合，房颤巧处理

随着高血压、糖尿病发病率的增加，人口老龄化的加重，心房颤动（房颤）发病率及死亡率正在逐步攀升。及时有效地进行处理成为降低房颤患者死亡率，改善预后的重中之重。西安交通大学第一附属医院刘平教授从节律控制、心率控制、抗栓治疗三方面来进行房颤治疗策略的阐述。

一、节律控制

节律控制是治疗房颤的有效手段，口服抗心律失常药物、电复律及射频消融术是房颤患者进行复律的主要方法。在电复律前需先进行药物复律，选择药物时要考虑药物的安全性、有效性及患者的病/诱因。药物复律在阵发性房颤患者中较为有效。药物复律效果不佳时，可进行电复律，其在持续性房颤患者中的效果较好。在抗心律药物治疗的基础上进行电复律可在提高成功率的基础上，减缓心室率，减少房颤复发率。若以上两者均不成功则可再行射频消融术。

药物治疗时，推荐氟卡尼、多菲利特、普罗帕酮、伊布利特、胺碘酮等抗心律失常药物。药物复律无效、合并快速心律失常及血流动力学不稳定者应立即进行电复律。至少一种抗心律失常药物无效或不耐受的症状性房颤患者可进行射频消融术以恢复窦律。

对于无结构性心脏病的房颤患者，推荐利用氟卡尼、多菲利特、决奈达隆、丙胺苯丙酮、甲磺胺心定等进行药物复律，复律无效时可加用胺碘酮，若仍无效则可进行导管消融治疗。对于合并结构性心脏病的患者，若合并心衰，则推荐使用胺碘酮、多菲利特，无效时可进行导管射频消融治疗；合并其它心脏疾病时，可利用多菲利特、决奈达隆、甲磺胺心定进行复律，若治疗无效，则可加用胺碘酮，或直接进行导管消融术，也可在加用胺碘酮无效后再进行导管消融术。

二、心率控制

严重心衰伴发的房颤、高龄房颤患者及急性房颤发作时应首先进行心率控制。永久性房颤患者、心室率较快的阵发性或持续性房颤患者也应进行心率控制。

对于有症状房颤患者，静息心率应控制在80次/分以下，中度活动后心率应控制在90-115次/分。对于左室射血分数保留的有症状房颤患者，心率控制可适当放宽（110次/分以下）。

推荐利用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂进行心率控制（Ⅰ，B）；对于无房颤病史且病情严重的患者，可静脉注射胺碘酮（Ⅱa，B）；其他治疗无效或禁忌时可口服胺碘酮（Ⅱb，C）。永久性房颤患者、不适合进行药物治疗或药物治疗心率控制不佳的患者可采用房室结消融术加起搏器联合治疗（Ⅱa，B）

三、抗栓治疗

非瓣膜性房颤患者每年缺血性卒中的发病率约为5%，卒中发生风险增加2-7倍，死亡率增加2倍。瓣膜性房颤患者每年缺血性卒中发生率为非房颤患者的17倍，故抗栓治疗在房颤患者中尤为重要。

抗栓治疗时，可首先进行房颤患者的危险分层，如下图。CHA2DS2-VASc=0时，可不进行抗栓治疗；CHA2DS2-VASc=1时，可不进行抗栓治疗也可采取保守的抗栓治疗策略，即应用一种抗凝药物或阿司匹林进行抗栓治疗。CHA2DS2-VASc≥2或伴卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）史时，可进行口服抗凝治疗，如华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。

所有房颤患者（除孤立性房颤患者），都应考虑抗栓治疗。在抗栓药物选择时，应遵循个体化原则，根据患者的栓塞及出血风险进行治疗。高危患者，除有禁忌外均应进行长期口服抗凝治疗，用药时需调整剂量使国际标准化比值（INR）维持在2-3之间。抗栓治疗过程中，应定期调整抗凝药剂量，开始服用时，至少一周复查一次INR；情况稳定后，每月复查一次INR。无禁忌且≥75岁者，可口服抗凝药进行血栓栓塞的一级预防（INR：1.6-2.5）。<60岁 且无心脏病及血栓栓塞危险因素者，不应长期抗凝。

2012年心房颤动抗凝治疗中国专家共识指出，房颤持续时间<48小时的患者，复律时应进行抗凝治疗；复律后，卒中高危患者应起始口服抗凝治疗并维持终生；无高危因素者，无需进行长期抗凝治疗。房颤持续时间≥48小时或不明确者，复律前应维持3周抗凝治疗；复律后，应继续抗凝治疗至少4周；伴卒中高危因素时，应终生维持口服抗凝治疗。