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作者丨浙江省肿瘤医院 来源丨消化道早癌诊治中心ZJCC 先送上美图一张，这是什么？ 病理医生解读：这是典型的累腺。 黄色箭头：腺泡；蓝色箭头：导管；黑色箭头：累腺的异形细胞；红色箭头：异形上皮。 累腺：异形的上皮细胞沿着腺管开口向下浸润生长，累及腺泡导管。 这个图片病变的浸润深度怎么判断? 导管腺体的基底膜（黄线范围内）尚光滑完整，粘膜肌尚未侵犯，单从上图分析病变最多只有高级别上皮内瘤变，与一般侵犯粘膜下层是不同的。 此图仅限大家学习交流使用，请勿随意盗用，版权所有，谢谢配合。 患者，男，77岁。2017-7-24患者因胸闷、乏力就诊于当地医院，行胃镜示：食管距门齿30cm左右见广泛NBI淡染区，内见不规则IPCL，活检病理示（201711467）：鳞状上皮重度异型增生癌变。 来院复查胃镜：食管全周粘膜病变，早期食管癌考虑，局部侵犯粘膜下层可能。建议内镜诊断性ESD治疗。 有饮酒习惯，酒类：白酒，每天100 ml，已饮30年，已戒。有吸烟习惯，种类：纸烟，每天20支，已吸30年，未戒。 男性肿瘤指标全套检查：鳞状上皮细胞癌抗原1.70 ng/ml↑，其余基本正常。
颈部 锁骨上淋巴结B超检查：双侧颈部未见明显异常肿大淋巴结回声。CDFI未见明显异常血流信号。左侧锁骨上未见明显异常肿块回声。右锁骨上见低回声结节，大小约10 mm×5 mm，边界清。 胸部薄层CT示：慢性支气管病变、肺气肿，右肺肺大泡。双侧局部胸膜增厚。 全腹增强CT示：脂肪肝，双肾多发囊肿，主动脉硬化。 肺功能：存在重度限制型肺通气功能减退. 心电图提示大致正常。 2017.7.31血气分析：动脉血O2分压：64 mmHg↓，CO2分压 33 mmHg↓，血氧饱和度 93%↓。 （沐舒坦、爱全乐雾化治疗后）2017.8.4复查血气分析：动脉血O2分压：82 mmHg↓，CO2分压 37 mmHg↓，血氧饱和度96 % 麻醉评估，麻醉科勉强同意插管麻醉。 治疗意见：患者早期食管癌，暂无淋巴结转移证据，患者一般情况不佳，肺功能差，无法耐受胸科大手术，先行内镜微创诊断性ESD治疗。 白光内镜： 食管距门齿30-33 cm近全周见粘膜斑片状充血粗糙，局部粘膜略有增厚感，表面附着白色角化增生上皮。病变范围大，食管壁未见明显增厚隆起，吸引后食管壁蠕动基本正常。 NBI观察距门齿30-35 cm全周呈茶褐色改变。 NBI ME观察病变区见散在异常的CPCL，形态不一，粗细不等。重点关注了2个病变最重部位。 部位1：病变上缘有较明显的增厚区域，表面被覆角化增生上皮。
强放大时可见较明显扩张的无法成环的B2型血管，伴随粘膜透亮度降低，且伴有粘膜的增厚，判断此处为病变侵犯最深位置。 部位2：在部位1的的斜下区域。
见到了蛇形、形态不一，直径不同的B1及B2型血管。 病变范围较大，所以我们在病变1和病变2的两侧行电刀标记，为术后病理对照做了准备。
全食管行卢戈氏碘液染色，观察距门齿30-35 cm全周不染，距门齿35 cm以下见多发点状不染及淡染区。
内镜诊断：食管中下段病变，见有TypeB1及B2血管，伴有粘膜下透见性减弱，已有病理提示癌变，判断为早期食管癌，病变范围大，食管壁未见明显增厚隆起，吸引后食管壁蠕动基本正常，提示浸润深度不会太深，浸润深度判断侵犯MM或SM1。患者年龄大，肺功能差，无法耐受手术，目前最佳治疗方案为内镜ESD切除治疗。完整切除病变，行全周切除，为预防术后术后狭窄，行甲强龙在残留的粘膜下层组织注射。
沿着长轴切开食管标本，表面喷射碘液，上下切缘见正常粘膜。
黄色箭头是放大观察后用电刀标记点，为术后病理对照做准备，蓝框内是放大时重点关注位置，病变切下来后先用不同颜色的针在外缘标记定位。
病变长度超过病理包埋盒尺寸，不得已将病变中间切开，共计切了46条组织条，做了46个蜡块。
来看看病理结果吧，看看这次我们发现了什么。 与我们术前判断的一致，1-5号片（蓝框a区域）是侵犯最深的地方。
粘膜表面鳞状上皮异形增生，深染，病变突破黏膜肌层侵犯黏膜下层，切除组织基底部基本正常。
增生鳞状上皮团核浆比明显升高，排列紊乱。
病变区域高倍镜下观察：增生鳞状上皮细胞排列紊乱，细胞核增大、深染，核浆比增高。
浸润深度：由粘膜肌最下沿做延长线（虚线），测量至肿瘤向粘膜肌层生长最前端；由肿瘤最下沿测量距基底的距离。
在22号片，我们发现了一个很有意思的图片：
粘膜表面鳞状上皮增生，部分区深染，2处区域有明显的异常改变。
这是什么，又是“决堤之水”侵犯粘膜下层？NO，病理专家解释：这是典型的累腺。与侵犯粘膜下层的结构不同：异形细胞沿着腺管开口向导管内生长，导管腺体的固有膜结构显示完整清晰，尚未侵犯。
导管内见明显的鳞状上皮异形改变，呈高级别改变，导管腺体的基底膜尚光滑，未见明显突破基底膜，单上图诊断，病变最多只能是高级别上皮内瘤变。 最后的病理诊断：（食管ESD标本）低分化鳞状细胞癌，浸润至粘膜下层。 备 注：1、浸润最深处距粘膜肌下缘965.5 μm。2、粘膜周切缘及基底切缘均阴性。
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