小肠出血——血管介入诊断与治疗

小肠主要由肠系膜上动脉供血，肠系膜上动脉也是引起小肠出血的主要血管，血管介入是诊断并同时治疗小肠出血的有效手段。

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血管介入的最佳适应证

1. 急性小肠大出血：动脉源性大出血，出血量>1000ml/24h，或出血危及生命，内科治疗无效，可行抢救性血管介入治疗。

2. 小肠肿瘤性疾病：反复发作小肠出血，怀疑占位性病变。

3. 异位静脉曲张出血：肝硬化门脉高压，区域性门脉高压，门静脉海绵样变。

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血管介入鉴别小肠出血的方法

1. 直接征象：肠腔内有造影剂聚集或显影。

2. 间接征象：局部血管纡曲、紊乱、走形异常。

然而，由于前期治疗的影响，如血管活性药物运用、出血量减小、出血间隙期，以及操作不仔细等原因，会影响对直接及间接征象的观察。

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提高血管造影阳性率的措施

1. 手术时机选择：尽量选在出血活动期进行造影。

2. 减少伪影：术前注射丁基东莨菪碱，避免胃肠道蠕动形成伪影造成误诊。

3. 重复造影：当造影无阳性发现时，保留导管，待出血活动时重复造影，提高造影阳性率。

4. 药物动脉造影：在保持患者生命体征平稳的条件下，用药物扩张血管诱发出血而提高造影阳性率。

5. 超选择插管至可疑血管：超选择插管造影增加局部造影剂流量及浓度，从而使一些小的病变及一些血供不丰富的病变能够显影，必要时可对肠系膜上动脉一级分支逐一超选插管造影，可提高阳性率。

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介入止血方法

1. 动脉灌注药物止血：导管灌注垂体后叶素0.2U/min,置管维持12-24h。

2. 栓塞治疗：弹簧圈、明胶海绵，聚乙烯醇微粒（PVA）。

3. 栓塞剂的选择原则：血管畸形的出血选择PVA，对于其他的原因或着肿瘤引发的出血选择用明胶海绵，对于假性动脉瘤破裂所致的出血则建议用弹簧圈进行栓塞治疗。

4. 盲栓：临床高度怀疑消化道某处出血，如胃或十二指肠（而造影又未发现造影剂外溢，可考虑盲栓，前提是栓塞部位侧枝循环丰富，内镜（钛夹标示）与血管介入结合会增加止血成功率。（慎重！有坏死可能，小肠侧枝循环少）

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并发症

1. 肠坏死：发生率约10%-25%，肠道动脉血管侧枝较少，易造成肠坏死。若患者出现持续性腹痛，进行性加重，要考虑该并发症。

2. 栓塞术后综合征：如疼痛、发热等，经对症治疗大多逐步缓解。

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预防

1. 合理选择栓塞材料：微弹簧圈定位准确，可超选择栓塞供血动脉主干且不会栓塞毛细血管床，适用于小肠出血。

2. 微导管技术应用：栓塞后并发症发生率大大降低。

3. 栓塞剂准确定位：定位于末级弓状动脉或直动脉。

栓塞治疗后即使发生肠梗死等并发症需进行手术，其病变切除的范围并不因此而增大，而且，由于争取了一定的时间改善全身状态，手术的死亡率得到降低。 

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总结

1. 对小肠出血性疾病应根据病人的具体情况合理应用各种检查手段，提高诊断和治疗水平是关键。

2. 血管造影对小肠出血可作定位、定性诊断，活动性出血时（出血量>0.5ml/min）阳性率高，并可行栓塞治疗。

3. 血管造影对小肠出血的阳性率总体偏低（27% －77%）。

4. 血管造影对畸形小肠大出血诊断有较大价值，特别是动脉源性大出血。

5. 血管介入栓塞治疗具有止血迅速、术后反应小及并发症少的优点，是临床抢救小肠大出血危重患者的重要手段之一。

6. 血管介入不能替代手术、内镜及内科治疗。

转自：四川大学华西医院消化内科

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