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资深的ICU医生应当懂得适时攻，适时守。
我是一个ICU医生。 20多年在监护病房的工作，最明白什么样的病人给医生带来最沉重的压力。 25岁的小泽由SOS北京救援中心的飞机，从2000公里外的云南包机转运过来。最初当地医院的杨医生和我联系的时候，我都不觉得这事真的可以办到。
25岁，重症肺炎，“白肺”。 持续15天高热，经常达到40℃，顶级抗菌药物的组合：泰能针+利奈唑胺针+卡泊芬净针抗感染，更昔洛韦针抗病毒治疗无效。 气管插管，感染性休克。大剂量去甲肾上腺素维持，大剂量镇静剂下很高条件的机械通气。 2000公里外，包机转运，60万包机费用。 不用和家属谈话，我就知道病人父母那种近乎抓狂的期盼。25岁的大孩子！父母可以为他倾注一切，不惜一切代价想要挽回已经接近死亡的事实。
方主任很淡定地说：接！我们医院的ICU就应该接这样最难和最重的病人，这是人家对我们的信任和肯定。这点底气要有。 我看看方主任，心里想：好吧！这个病人有千山万水要过，千难万险要过，还需要好大好大好大的运气。 不过至少还有一点有利因素：不用担心经济条件。至少我们还有泰山崩于前而色不变的老大。
小泽从飞机下来，转运进病房的时候，真的快不行了。大剂量的升压药下，血压已经掉到60/20mmHg，无尿。皮肤是那种失去了活力的黯淡青灰色。 一起过来的父母绝望地抱头痛哭：人要走，也是要走在自己的家乡……小泽…… 立刻给他抗休克治疗，CRRT，维护循环，呼吸机维持氧合。ICU常规治疗的这一套流程，已经熟极而流。ICU医生的本事，先把最基本的生命体征维护住，争取足够的时间是医治一切的良方。
 看到CT片，整个组的医生就开始讨论开了： “这个白肺看上去就象病毒性肺炎，不知道病原体最后能不能明确。” “抗菌方案已经很难调整了，还有什么没有覆盖呢？” “要不要上ECMO，再加重的话，呼吸机也未必维持得住。液体复苏下去，肺里状况还会加重的！现在肯定是需要容量复苏。” 一通七嘴八舌，年资不等的ICU弟兄们加上进修医生，各自用自己的功力印证对危重病的理解。 最重的病人，一定有千头万绪需要理清，病人在云南当地医院已经全力抢救了10多天，用的药物不可谓不强，10天来每况愈下，一定需要调整思路做出新的尝试。
调整完抗菌药物方案。我说：“ECMO暂时不用。这是我们最大的优势：ECMO随时可以启用，不必担心时间来不及。现在先容量复苏，肺部的情况还可以用呼吸机继续维持，当务之急是进一步明确病原体。” 资深的ICU医生应当懂得适时攻，适时守。 嘤嘤嗡嗡一阵讨论。 我看到方主任一言不发，面无表情。以我20年的弟子对他的了解，这是他的表示：同意。
ICU医生都有强大的耐力，只要维持得住，就可以继续进行，不管看上去是不是已经山穷水尽。这是抢救2013禽流感之役给我们的留下的财富。那一年我们医院的团队留住了很多以往已经必然要失救的重症禽流感病人，所以对重症病毒性肺炎的抢救信心非同一般。
第三天，病人的情况在悬崖边颤颤巍巍地摇晃，但是已经可以耐受气管镜检查了。气管镜从气管插管内深入，到炎症严重的右下肺吸引深部的分泌物。这可能是找到病原体的最精准的方式了。 可以导致重症肺炎的病原体林林总总有无数个，小泽的CT影像学表现太象病毒性肺炎了，但是被病毒损伤的肺，到了一定时间也会并发细菌感染，真菌感染，雪上加霜越来越重。干扰越来越多，病程已经过去10多天了，常规细菌学培养的结果，可能未必能提供确实可靠的依据。 不过不要紧，我们医院还有实力强大的微生物实验室—可能是国内最强的实验室之一。
气管镜下得到的灌洗液送出不久，实验室的结果就回复了：基因检测为B55型腺病毒，肺泡灌洗液内提示曲霉菌。 “哦”！腺病毒的基因检测结果意外，也不意外。 这个病毒是小儿发热很常见的病毒，大多数人就“感冒”一下就过了，有自限性，完全不治疗也会在几天后自愈。小泽的肺炎为什么会这么重，谁也不知道，每个人都有特殊性，病毒也是，这种小概率事件用最无厘头表述方式就是“运气不好”。 曲霉菌是肺被病毒损伤之后的继发感染。可以调整抗真菌药，但是腺病毒没有有效抗病毒药物。 我苦笑一下，武器有限的医生，常常被病人指望成无所不能。是，现在即使我们知道是腺病毒造成的结果，没有特殊有效的药物来控制它。
气管镜的结果还是创造了“精准”的目标，至少抗生素方案可以收缩防线和更加目标明确了。调整治疗后，我们慢慢等待病毒的“自限”—你知道腺病毒的特征会“自限”，但不知道要到时什么时候，也不知道众多的并发症让不让他等这么长的时间。
这是一个艰苦而漫长的过程，被病毒侵蚀的肺泡无法执行正常的功能，机械通气下，呼吸频率很快，病人需要很大很大的镇静剂，肌松剂来维持一种松弛和无意识的状态。 气管插管的小泽，在一天一天漫长难捱的24小时里，艰难地前行。气管切开，维护肾功能，维护身体在持续发热中巨大的能量消耗……
这些都是ICU医生的日常工作，每天早晨，大家习惯性地一上班就去看看小泽的进展，体温，液体出入量，呼吸机的条件，肠道功能，血气分析…… 抗菌方案的调整和免疫支持，会被大家持续地讨论，床边查房，办公室打医嘱，微信群里…一边干活一边讨论，一边预测。ICU医生永远用自己的功力，在印证病情。象一帮华山之巅练剑的同门师兄弟。 顽固的腺病毒在小泽肺里旷日持久地和我们耗着时间。我们强大的实验室可以监测病毒的Ct值（病毒量）。 这感觉就像气象局可以预测到会继续下大雨。我们没有办法让老天不下雨，知道只要坚持得足够久，天迟早会晴。 淋着时大时小，冰冷彻骨的雨，象落汤鸡一样，看着天气预报等天晴，就是那漫长的等待时间给我们的感觉。
小泽下飞机的第20天，病毒终于第一次看到阴性的结果。年轻的身体，活跃的细胞有自己强悍的修复能力，肾功能慢慢恢复，肺部的渗出慢慢吸收。 风雨交加中，终于看到即将雨停的信号。 最强大的ICU团队，最强大的实验室后盾，最强大的感染科技术支持，病人家庭强大的经济实力，和小泽父母的信任，汇聚成的力量和顽固的病毒继续较劲。 在疾病面前，人类的力量真的很渺小。
方主任说：我们只要坚持得足够久…… 风雨交加中等待天晴。
呼吸机的条件持续下调，镇静剂慢慢停药。25岁的年轻人在“噩梦”中慢慢醒过来，茫然，无意识地动动手脚。他一寸一寸离开那危险的悬崖已经有一段距离。 紧张，焦灼中煎熬的父母简直是大喜过望。 因为持续大量的镇静药物，长时间的消耗，小泽的肌肉虚弱无力。对他来说，自从那天气管插管后，所有惊心动魄，命悬一线的过程都不存在，待他醒来，是一具虚弱无力的躯体，气管切开，带着呼吸机，无法发声，无法吃东西，无法起床，不认识周围的人，在陌生的地方接受治疗。这是怎样的一个“噩梦”！ 漫长的脱机训练，小泽回到了儿童时代，喂饭，学走路，练习重新说话。 下飞机后一个半月，小泽的拔除了气管插管，走出ICU。噩梦结束了。 一个年轻的生命，重回温暖的人世间。
 一帮同门师兄弟，七嘴八舌，七嘴八舌回顾过程中的点点滴滴，起起伏伏。一地的表情包。 最强的压力之后，有最意外的美好结果，生命的重新开放--这是重症医学这个专业特有成就感和价值感。 望望方主任，他的感觉，泰山崩于前而色不变，好像一切理所当然。 或者，30多年的ICU医生生涯，他更加不同，当抵抗压力成为习惯，当创造奇迹成为习惯，当在复杂而无望的局面中寻找生机成为习惯，他站在那里就本身已经是一个奇迹。
（创造奇迹的是浙江大学附属第一医院重症监护室方强主任团队。） 上期说到锚定思维（Anchoring effect)，即医生的判断会被开始接受到信息所左右。对于接手其他医生诊治过的病例，容易受之前他人的判断影响，要想推翻诊断有时是很困难的——所谓的“转诊偏移（Transferring Bias）”。 这个转诊案例中，面对进展中的重症肺炎，之前的医生很容易会急匆匆地联合“砸”下广谱的抗生素来开展经验性治疗（因为细菌感染较为常见）。然而当治疗陷入困境时，思维还会被锚定在抗菌谱选择的策略上，忽视了如影像学、流行病学等其他特征等对病原学判断的提示。在转诊的第二家医院时，这种临床思维的误区很可能会“传染”给接手的医生。 但是，第二组医生还是通过重新对病情分析、影像学分析以及实验室病原确定的方式，成功的克服了思维的锚定，调整了经验治疗的策略，转为对患者细致的评估、支持的策略，最后挽救了患者的生命。 年轻医生在诊治疾病过程中，就是要不断刻意地训练克服这些思维的局限。最好的办法就是在上级医师的引导下，循着“病史分析——建立鉴别诊断——重点体格检查——调整鉴别诊断——针对性的辅助检查——调整鉴别诊断——得出最可能的诊断——针对性的治疗决策”的过程，反复进行训练临床思维能力。训练过程没有捷径。 这位指导带教的医生，如果象方主任一样，诊断思维缜密，又懂得如何训练各级医生在自己的能力范围内做出判断，那的确会是一个极具生命力的医生团队。 |
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