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归脾汤的应用贵在辨证，脾虚是其主要病机，由于脾虚而导致的临床多种疾病均可加减应用，知常达变，随证而异，故能异病同治。 归脾汤出自宋代严用和的《济生方》，由黄芪、人参、龙眼肉、当归、白术、茯苓、炒枣仁、木香、远志、炙甘草、生姜、大枣组成。方中黄芪、人参、白术、茯苓补气健脾，寓补益后天之本，行气能生血之功为君药；当归、炒枣仁、龙眼肉益髓补血，使血生之有源，为气能生血提供原料为臣药；远志、炙甘草、生姜、大枣交通心肾，调和营卫，为气能生血提供了良好的条件；木香理气醒脾，以防补益药滋腻滞气，有碍脾胃运化功能，为气能生血提供了良好的保障。全方具有健脾养心，益气补血之功，临床上运用甚广，是调理脾胃，补益气血之首方。 清朝汪认庵所著《医方集解》谓“此少阴，足太阴药也”。故凡忧思太过，劳伤心脾所致的失眠、惊悸、怔忡、健忘、自汗、盗汗、体倦乏力、腹胀、纳呆、疼痛等证，均为本方适应范围。此外，妇人脾气虚弱，统血无权而见崩漏等证，应用本方亦常收良效，此属异病同治之义。笔者将此方异病同治于他科疾病，现介绍如下。 案例1：IgA肾病 患者，男，37岁，1998年5月6日初诊。发作性持续肉眼或镜下血尿半年余，尿常规镜检红细胞(+～++++/Hp)，经过肾穿刺诊断为IgA肾病。曾用雷公藤、肾炎舒、保肾康等药治疗，效果不明显，活动后则镜下红细胞增多。 现伴有面色萎黄，疲乏无力，心悸失眠，腰膝酸软，纳食不香，大便溏薄，面色无华，舌淡，苔薄白，脉细。辨证为脾不统血、肾虚失固之证，方用归脾汤加阿胶10 g(烊化后冲服)，刺猬皮粉3 g(分次冲服)。半个月后肉眼血尿消失，3个月后连续复查3次尿常规镜检红细胞(-/Hp)。随访至今，未再复发。 按 脾气亏虚、脾不统血是本例患者的主要病机，IgA肾病虽然是免疫反应导致的肾小球基底膜及系膜区免疫复合物沉积的结果，但其病机符合归脾汤，故能有效。现代药理研究证实，归脾汤对免疫功能具有双向调节作用。 案例2：慢性萎缩性胃炎 患者，男，48岁，1998年10月25日初诊。自诉胃脘痞闷伴有隐痛不适5年余，加重1周，5年前因中上腹痞闷胀满，伴有隐痛不适，食少体倦，查胃镜诊断为慢性萎缩性胃炎。近1周来因情绪不好，导致失眠、多梦、健忘，感心悸不适，胃痛加重。 诊见面色萎黄，伴恶心，呃逆，腹胀，肠鸣，便溏，舌淡，苔白厚，脉细。中医辨证心脾两虚，脾虚不运，治宜健脾和胃。方选归脾汤陈皮10 g，白芍15 g，柴胡10 g，枳壳15 g。服药1周后，胃脘痞闷症状明显减轻，后随症加减服药1个月，胃脘痞闷症状未发作，随访1年，患者无特殊不适。 按 该患者思虑过度，心脾两虚，脾胃不和，胃脘痞闷发作，不思饮食。选用归脾汤加用运化脾胃之药，补益后天，调和脾胃，故能有效。 案例3：腰肌劳损 患者，男，45岁，1998年6月16日初诊。患者腰背酸痛半年，近日来因劳累后出现腰背酸痛加剧，伴有面色萎黄，食少体倦，健忘不寐，心悸盗汗，舌淡苔白，脉细。经西医排除其他疾病后，诊断为腰肌劳损。 中医辨证为心脾两虚，治宜益脾肾，补气血，调心脾，祛风止痛。方选：归脾汤加桑寄生15 g，秦艽10 g，牛膝15 g，杜仲10 g，服药3剂后症状明显减轻，再服15剂后面色红润，饮食正常，精力充沛，无健忘不寐，无心悸盗汗，恢复正常，随访1年未见复发。 按 该患者虽为腰肌劳损，但见心脾两虚之证，故选用归脾汤加补肾祛风之剂，异病同治，收效甚好。 案例4：慢性荨麻疹 患者，女，26岁，1997年5月28日初诊。全身泛发风团、瘙痒，反复发作1年余。经某医院诊断为荨麻疹，用激素及葡萄糖酸钙、维生素C治疗后症状缓解，但容易复发。患者无药物及食物过敏史，发病与季节无关。 求诊于余，诊见躯干及四肢有大小形态不一丘疹，高出皮面，触之稍硬，瘙痒不适，并见多处抓痕血痂。伴面色萎黄，食少体倦，健忘不寐，心悸盗汗，舌淡苔白，脉细。证属心脾虚弱，风邪外袭，治宜健脾益气，祛风止痒。用归脾汤加苦参10 g，白蒺藜15 g，蝉衣9 g，防风9 g，服药3剂后风团、瘙痒明显改善，守上方再服1周病愈。随访1年，未见复发。 按 本病属脾胃虚弱导致血虚生风，气虚卫外不固，风邪乘虚侵袭肌肤，气虚则摄运无力，血虚则肌肤失养，致瘙痒不已，所以治以补益气血，祛风止痒，药证相合而收良效。 案例5：性功能障碍 患者，男，29岁，2001年9月12日初诊。性生活时阴茎不举，或举而不坚6个月，自服壮阳中成药无效，上述诸症加剧而求治于余。 诊见伴有腰膝酸软，下半身常有冷感，失眠，纳呆，神疲，四肢乏力，舌淡苔薄，脉细弱。证属心脾亏虚，肾阳不足，治宜补益心脾，温肾壮阳。方用归脾汤加肉苁蓉30 g，羊油炒淫羊藿15 g，海马10 g，鹿茸1 g。服药1个月，诸症解除，性生活正常。随访至今，未见复发。 按 该患者心脾两虚，肾阳亏虚，命门火衰，故用归脾汤补益心脾，交通心肾，加肉苁蓉、羊油炒淫羊藿、海马、鹿茸等益肾壮阳。诸药配合，使脾健血旺，肾阳充足，气行血行，阴茎充血，因而获效。 作者：浙江中医药大学附属温州市中医院大士门院区(温州老年病医院)肾内科 董飞侠 |
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