151期：不寐

​2022-05-13

第151期【医案解析】

各位学友上午好~准备公布第151期【医案解析】的答案啦！   🎉公布答案前，来表彰本周的“脑洞大开学员”：@洪郁葱 ，最佳新人：@易诚，希望其他同学再接再厉，争取上榜！ 👇话不多说，咱们直接公布答案~（作业题可看文末图片~） 医案：宋某，女，52岁，2022年4月13日初诊 【主诉】失眠1年，加重1月 【病史】患者近1年来入睡困难，眠后易醒；头昏沉不适，伴心悸，气短，胸闷；伴有尿频、遗尿。近1月以来失眠愈加严重，情绪不佳，遂求治我处。 【刻下】夜寐差，头晕昏沉，面色萎黄，心悸，胸闷，气短，自觉四肢发凉，小便频数，遗尿，舌淡苔白腻，脉沉细弱。 【诊断】不寐 【辨证】清阳不升，心脾两虚 【治法】升举清阳，补益心脾 【方药】补中益气汤合归脾汤加减化裁 黄芪30g 党参12g 炒白术10g 升麻6g 柴胡6g 陈皮12g 郁金10g 茯神15g 炒枣仁10g 木香10g 金樱子10g 菟丝子10g 补骨脂10g 香附子10g 乌药10g 甘草6g 7付，水煎服，早晚饭后半小时温服。 【辨证分析】 患者以失眠1年，加重1月为主诉，故诊断为“不寐”。 《素问·阴阳应象大论篇》中提到“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五藏；清阳实四支，浊阴归六府”脾主升清、主运化、胃主降，主受纳的生理功能和天地阴阳升降变化是一样的，在人身中居重要地位。脾虚生化乏源，清阳不升，布散失职，必然可以导致机体失于充养，出现一系列病理表现。 患者基本病机为“中气不足”，脾胃为气血生化之源，脾虚导致气血化源不足，心神失去荣养，故而出现失眠；脾主升清，脾虚气陷，不能将水谷精微吸收并上输头目，清窍失养，则出现头晕昏沉；脾虚导致气血生化乏源，引起面色萎黄，心悸，胸闷，气短等症。 中气不足，久病及肾，肾之补充乏源，气虚失于固摄，肾虚气化失约，从而出现尿频、遗尿等症。 又因脾胃居于中焦，为脏腑气机上下升降的枢纽，脾胃气机升降失调，阳气不能通达肢体,从而出现肢体发凉的表现。 综上所述，该患者辨证为“清阳不升,心脾两虚”，治疗在升举清阳，补益心脾的同时还需佐以温肾固摄之法。 【用药分析】 依据辨证内容选取经典方剂“补中益气汤”，方以黄芪，党参升提下陷之中气，佐以白术补气健脾，助脾运化，以资气血生化之源。陈皮理气健脾，使诸药补而不滞；少量升麻、柴胡升举中阳，助益气之品升提下陷之中气。 同时配伍归脾汤补益心脾，佐以酸枣仁、茯神养心宁神，心血得养，使得心神得安；配理气醒脾之木香，使补而不滞。 患者尿频、遗尿，治以温阳益肾之品，方用金樱子味酸而涩，功专固敛；菟丝子性甘平，功能补肾益精缩尿；补骨脂补而兼涩，以上三味药可以缓解肾气不固之尿频、遗尿。 患者失眠日久，情绪不佳，乌药辛温，具有行气散寒之功，与香附、郁金配伍，可增强疏肝解郁、行气散寒之功。 加甘草调和诸药。 2022年4月23日二诊 患者服药后，全身症状好转。嘱前方基础上加炒山药增强健脾之功