（接上文） 四、本中心ERAS指导下的机器人胃癌外科初步经验 本中心引进达芬奇机器人手术系统后2年多的时间，已经完成近400例机器人胃肠手术，其中胃癌根治术300余例。我们按照CONSORT声明设计了一项随机对照临床研究，观察ERAS围手术期处理对机器人胃癌根治术患者临床结局的影响，共59例患者纳入分析，其中ERAS组30例、非ERAS组29例。 无手术死亡病例，两组并发症总发生率分别为14.3%及13.6%，差异无统计学意义；手术时间（胃游离、淋巴结清扫及消化道重建）、术中出血量、淋巴结清扫数量方面ERAS组与非ERAS组比较差异无统计学意义[分别为（187 ± 39）min比（179 ± 51）min；（123 ± 66）ml比（132 ± 52）ml；（49 ± 25）枚比（47 ± 27）枚]；两组均未出现严重并发症（Clavien-dindo分级Ⅳ级）；术后发热时间[（2.0 ± 1.5）d比（3.0 ± 2.5）d]、排气时间[（3.0 ± 1.6）d比（4.0 ± 1.5）d]、住院时间[（6.0 ± 2.5）d比（8.0 ± 2.7）d]、生活质量评分[（15.0 ± 3.8）d比（1.0 ± 4.5）d]、住院总花费[（8.8 ± 2.2）万元比（9.7 ± 1.8）万元]，ERAS组均优于非ERAS组（差异有统计学意义）。 我们体会，ERAS指导下的机器人胃癌手术围手术期方案，能够确保手术的质量和安全，显著改善患者近期临床结果，但是远期疗效仍然需要观察。 我们发现，腹腔镜手术后高淀粉酶血症发生率明显上升，可能机制是过高的腹内压力会压迫胆管及主胰管，导致胰液的淤积甚至反流，从而造成胰腺组织的一过性损伤。 这些改变均可影响患者术后恢复，娴熟的手术技巧可缩短手术时间，同时减少CO2气腹时间。根据ERAS的理念，我们对患者进行术前预康复处理（prehabilitation protocol），针对腹腔镜和机器人胃癌根治术患者要经历一过性CO2气腹和腹腔高压所导致的血液动力学紊乱这一特点，在术前模拟术中及术后状态，通过腹部约束带以减少腹式呼吸幅度，锻炼胸式呼吸；通过爬楼梯体能锻炼、加强心肺功能，增加手术耐受性，从而改善患者临床结局。 合并代谢综合征的患者手术后并发症明显升高，我们提出了在胃癌合并代谢综合征患者术前进行7 d的消除腹式呼吸加体能锻炼的预康复方案（NCT02649348），观察合并代谢综合征的胃癌患者采取术前预康复对近期临床结局的影响以及相关机制的分析。 初步结果表明，术前预康复方案能够增加合并代谢综合征胃癌患者腹腔镜胃癌根治术手术的耐受性，改善患者近期临床结局。其机制与降低手术中腹腔镜CO2气腹和腹腔高压造成的一过性心肺功能影响、减轻患者应激反应、胰岛素抵抗和静息能量消耗有关。 五、存在问题及展望 ERAS核心是减轻外科应激，促进患者康复，而不是单纯缩短住院时间，患者质量、安全问题是永恒的话题。要充分理解手术患者围手术期器官功能及病理生理学改变，严格执行基于循证医学的围手术期ERAS路径及方案，强调多学科团队的密切配合，对患者进行动态观察和管理，使用并发症分级系统，将手术相关和药物相关并发症加以甄别，及时总结ERAS方案对患者结局改善情况，评价新的干预策略，通过临床及相关基础研究服务于临床。 发挥机器人胃癌手术在ERAS中的作用，应扬长避短，放大机器人手术的优势，缩小其劣势，通过临床研究拓展其新的适应证。进入ERAS临床路径的患者，要有严格的纳入和排除标准，要有知情同意，杜绝一刀切。就算患者不能完全落实路径规定的所有干预措施，我们也仍然需要审视患者的具体情况，严格执行适合该患者的部分措施，如术前交流和教育、血栓预防、疼痛管理、液体管理、微创手术、术中保温、血糖管理、饥饿应激的预防等。 实施ERAS临床管理路径，绝对不是减少团队成员的工作量，反而增加了劳动强度，如患者不放置胃管，我们对术后残胃出血、潴留、胃肠道功能的观察就不能依靠胃管进行，而是要有识别患者异常状态高超的判断能力，及时发现和解决问题，且要对患者进行动态评价和管理。 目前我国已经有多个胃癌外科ERAS管理共识和指南发布，但是缺乏临床研究的结果，这亟待开展多中心研究以填补该领域空白，另外也需要对ERAS指导下的机器人胃癌手术卫生经济学进行系统评价和研究，借以影响政府决策和医保政策。
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