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作者：孔祥兴 李军 丁克峰
摘要 加速康复外科（ERAS）作为现代外科的研究热点，其核心是在循证医学基础下，通过减少外科操作对手术患者机体内平衡的干扰，进而使患者的生理和心理状况尽快从外科创伤中恢复。本中心自2009年起开始进行结直肠癌ERAS的临床研究，本文将结合我们的临床经验及目前国内开展的现状，从ERAS与缩短平均住院日的关系、医护人员理念的更新以及综合治疗模式三方面探讨结直肠癌ERAS开展的要点和难点。
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是现代外科的研究热点，是循证医学在外科的具体体现，其核心是基于高水平的循证医学证据，尽量减少外科操作对手术患者机体内平衡的干扰，使患者的生理和心理状况尽快从外科创伤中恢复[1,2]。ERAS摒弃了部分传统的围手术期干预经验，如术前留置胃管、术前机械灌肠、手术前后长时间禁饮食、大量静脉补液和手术区域术后留置引流管等。随着以前瞻性随机对照试验为主导的循证医学观念的普及，越来越多的外科医生认识到，这些长期以来被奉为'金标准'的临床决策，其实并无足够的证据表明其价值。这些措施至少对于部分患者是无必要，甚至是有害的。这一观念的转变，是外科学发展自然产生的结果，而不是由ERAS首创并强行赋予的。值得注意的是，作为以循证医学为基石的学科，ERAS的具体内容及理念是随着证据的变化而不断更新的。浙江大学医学院附属第二医院自2009年起开始进行结直肠癌ERAS的临床研究，本文将结合本中心的临床经验及目前国内开展的现状，就开展结直肠癌ERAS的要点和难点进行讨论。
一、ERAS与住院日的缩短 ERAS的理念起源于北欧，并在西欧和美国得到了高度的重视和进一步的发展[3]。如何评价ERAS是一个很重要的问题。从肿瘤学的角度，ERAS似乎并不涉及长期生存的问题。因此，评价ERAS的优劣应该从短期指标着手。目前最简单的指标是住院日长短。首先，住院日短即意味着恢复快，伴随着住院费用的下降。但是，目前流行的一种倾向认为，ERAS等同于住院日短的外科，这是机械而危险的。ERAS的'快'应该是指患者机体及心理恢复的'快'，这通常伴随住院日的下降，但是不应该仅仅以住院日短就说明患者实现了快速康复。相对于传统的外科处理，实施ERAS后往往会出现更高的二次住院率[4]。我们也发现，一些患者在术后5 d左右出院后，在当地医院继续住院静脉输液，此时的ERAS变成了一种表象。因此，我们认为，评价ERAS的效果应该是综合评价，不仅仅是看术后住院日，应同时考虑患者住院期间的费用及二次住院率。开展ERAS的目标是使大部分患者获得快速康复，但同时也允许一部分患者出现变异。这一点与开展临床路径工作类似。
15年前，丹麦就报道了择期结肠切除术后48 h出院且未增加并发症发生率[5]。美国梅奥诊所开展的加强ERAS对比普通ERAS处理结直肠手术的研究中，试验组要求患者术后首日即下床6 h[6]。这些数据非常引人注目，但是在国内似乎无法做到，同时也无必要。第一，欧美的医疗费用比中国高得多。尤其是在美国，每日数千美元的住院费用使得商业医疗保险公司和患者都有强烈的尽快出院的动力。在中国，如果患者不接受输液等治疗，每日住院费用仅100元左右，同时社会医疗保险并不限制术后住院日，因此，压缩住院日的压力更多的来自医院和医生，从患者的角度并无强力的需求。第二，欧美的医疗保障体系建设历史长，建设水平好于国内。患者在离院后仍然可以持续获得来自社区的医疗照护，在需要时可以及时得到帮助返院处理，因此患者可以安心的出院。国内的基层医疗保障水平和双向转诊工作仍待提高，因此造成了部分患者术后早期出院后在当地医院再住院的现象。这种现象的消除有赖于整个医疗保障体系建设水平的提高。第三，欧美的文化背景和中国有显著的差异。中国有着悠久的中医药历史和养生文化，表现为大病或术后长期休养、服用补品和中药调养。我们发现，很多患者在出院前医嘱予以普通饮食，但是其出院后仍然长期进食半流质，并长期服用各类补品。ERAS打破了中国人习惯的'慢养'模式，是文化层面的冲击。我们在工作中也发现，来自大中城市、有高等教育背景的年轻人往往接受ERAS的依从性更高。第四，压缩住院日不必只盯住术后住院日不放。美国医院普遍没有术前住院日，患者的术前检查和准备基本都在门诊和院外完成，手术当日入院。这种模式极大地提高了床位的利用率。反观国内，普遍存在术前住院时间长的问题，而压缩术前住院日的阻力比压缩术后住院日的阻力小得多。
二、ERAS与医护人员理念的更新 虽然ERAS在全球范围内都是很热门的研究领域。但在我国实际工作中，很多医院开展ERAS时仍然面临很大的阻力。其中，最主要的是来自医生的阻力。ERAS打破了很多医生习以为常的医疗习惯，例如术前禁饮食时间大幅度缩短、不留置胃管、不进行肠道准备和手术区域不留置引流管。由此以来必然引发关于安全性的担忧，尤其是在国内比较紧张的医患关系背景下，很多医生并不愿意做出改变。这种现象不局限于基层医院，在大型三甲医院也很普遍。同时，这种现象也不局限于外科，麻醉科和护理部同样存在。在'不求有功但求无过'的思想支配下，很多单位无法有效地开展ERAS工作。ERAS的服务对象是患者，但是其动力主要来自临床医生。临床医生不解放思想，不形成循证医学的思维模式，ERAS是无法开展的。在本单位开展《结直肠癌加速康复手术综合治疗模式对比传统治疗模式的前瞻性随机对照研究》（简称FTMDT研究）的过程中，我们发现，不同中心的研究方案变异率和住院日存在明显差别，这与研究者的理念直接相关。我们认为，开展ERAS不可能一蹴而就。这个过程应该考虑医生的认知水平和接纳程度。医生更新观念是有效实施ERAS的重要前提。这依赖于医生的自我学习和继续教育，是一个循序渐进的过程。在目前这样一个快速发展的信息时代，改变始终都在发生，只是过程有快有慢。在本单位ERAS工作开展早期，我们在手术期间留置胃管，术后第1天饮水200 ml。随着工作的开展，我们已不常规留置胃管，术后不限制饮水。在这个改变过程中，与兄弟单位的交流和安全性的自我评价起到了重要的推动作用。
ERAS工作的开展涉及很多具体工作。需要强调的是，开展ERAS重要的是更新医护人员的观念，营造ERAS的氛围，不必苛求每项工作都严格实施，但是至少要抓住促进康复的几个重点，例如节制静脉输液、术后早期开放、有效镇痛疼痛和促进早期下床活动等。抓住这些核心工作的落实后，即使患者没有完全的按照ERAS流程处理，仍然可获得较满意的恢复。
三、ERAS与综合治疗模式 ERAS虽然热门，但是不应视为时髦的噱头。目前，诸多单位都在开展ERAS工作，也涉及很多专业。但是在开展这项工作时，往往只关注围手术期的处理。但对于很多患者，尤其是结直肠癌患者，手术结束并不意味着治疗的结束。例如，2/3以上的结直肠癌患者需要接受历时数月的辅助化疗，而患者在术后辅助化疗阶段的康复情况往往被忽视。我们认为，ERAS的理念是服务于患者，促进患者康复，而这种理念不应局限于围手术期，而应拓展到患者治疗的全程，可以称之为'全程管理'。在此理念下，本单位开展了结直肠癌加速康复综合治疗模式的探索，通过ERAS和微创手术加速患者术后的康复，通过XELOX方案的辅助化疗，大幅度降低患者化疗阶段的住院次数和时间，促进了患者术后尽早地恢复其社会功能。
“综上，ERAS是循证医学外科。通过ERAS处理促进接受结直肠手术的患者的康复，是结直肠外科发展的必由之路。有效开展ERAS的核心是更新观念、调动多学科医护人员的积极性并坚持以人为本的服务理念。”
参考文献(略)
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