【原】加速康复外科在结肠直肠癌病人围手术期营养支持中的应用

邱远，杨桦

第三军医大学附属新桥医院

　　近年来，随着我国经济的发展、饮食结构和生活方式的改变，结肠直肠癌的发病率呈上升趋势。由于肿瘤生长，患者出现腹痛、肠梗阻及全身症状等，营养状况往往较差。结肠直肠癌多可通过手术获得根治或缓解，然而常规结肠直肠癌手术后住院时间长、并发症多，影响患者的生活质量及结局。随着对加速康复外科（ERAS）理念的日益重视以及循证医学证据的支持，ERAS在结肠直肠癌围手术期的运用较常规处理已显示出明显优势。本文重点就ERAS在结肠直肠癌围手术期营养支持中的作用和意义作一讨论。

　　1　营养状态与手术结局的关系

　　外科手术对患者而言，无论在心理上还是生理上都是强烈的应激，荷瘤状态下基础代谢率的升高以及手术本身带来的创伤都增加患者的能量消耗【1】。此外，肠道手术使患者在术后一段时间内无法正常进食，从而影响肠道营养素的吸收与消化。总之，结肠直肠癌手术患者机体处于强制性高消耗、低吸收状态。此时若患者营养摄入不足、吸收不良以及合成代谢障碍，极易出现营养不良。

　　营养状况与患者的结局密切相关。早在20世纪30年代，Studley等【2】报道术前体重下降与术后并发症的发生密切相关。2003年，Correia等【3】研究表明，营养不良患者术后并发症发生率及死亡率均明显上升。多因素分析表明，营养不良是术后并发症发生率升高的独立危险因素，并与死亡率、住院时间及住院费用相关【4】。营养不良的患者恢复缓慢，住院时间长，死亡率和并发症发生率较高，其手术风险远远高于营养良好的患者。因此，合理的营养支持已成为外科患者的重要治疗措施之一，直接影响患者的康复和结局。

　　2　围手术期肠内、肠外营养支持的研究

　　首先，肠外营养（PN）的出现，解决了术后因为肠功能障碍而无法进行肠道营养的问题，因而得到临床广泛运用。许多研究甚至对一些并未发生营养不良的患者围手术期使用PN。然而，1998年，Heyland等【5】进行的荟萃分析显示，进行胃肠道手术的患者在围手术期使用PN支持，并不减少术后的并发症发生率及死亡率，遂开始对PN的使用范围提出质疑。随后研究发现，与PN相比，肠内营养（EN）更符合生理状况，能维持肠道结构和功能完整，且费用低，使用简便，并发症轻。但由于患者存在胃肠吻合口，应用EN有增加吻合口漏以及腹腔感染发生的风险。

　　腹部手术后可能出现胃肠麻痹，影响行EN支持。有研究者利用小肠蠕动恢复明显快于胃和结肠的特点，在术后早期通过鼻肠管或空肠穿刺造口置管进行EN，称为早期EN（EEN）。EEN作为术后向EN的过渡，许多研究证实是安全的，并可减少术后肠麻痹和吻合口漏的发生【6】。然而有学者得到相反结论，Smith等【7】的研究发现EEN组住院时间明显延长，并有增加造口感染、肠漏等相关并发症的风险。

　　2012年，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）在《恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识》中提出，对于非终末期手术患者的营养疗法，只要患者存在部分胃肠道消化吸收功能，应尽可能首先考虑EN；由于胃肠道解剖或功能的原因无法承受肠道喂养，或单一的EN远不能满足代谢需要，此时PN成为实现机体代谢支持的必要手段【8】。但一旦肠道功能恢复，应尽早利用EN。对于结肠直肠癌患者，术后早期进食或EN有益。有证据表明术后早期进食或EN，包括术后1～2d即开始进流食，不影响结肠直肠吻合口愈合时间【9】。但早期经消化道摄入营养对上腹部胃肠道手术患者的影响尚不清楚。专家共识提出应根据患者的胃肠功能和耐受能力决定术后早期进食或EN的开始时间和数量。

　　3　ERAS在结肠直肠癌围手术期营养的管理

　　传统观念认为手术创伤应激和术后胃肠功能降低无法避免，因此患者术后需卧床休息及禁食。但最新研究发现，通过恰当的麻醉、镇痛和营养支持可减轻术后的创伤应激，且术后给予积极的EN干预措施能加快胃肠功能恢复，从而奠定ERAS的基础。ERAS最早由Henrik提出，认为影响患者尽早出院的主要原因是：术后疼痛需静脉镇痛，胃肠功能障碍需PN支持，行动能力缺失要求卧床休息，以及术后并发症的发生【10-11】。ERAS是包括一系列能加快患者康复、减少住院时间和并发症发生的临床措施总和，尤其强调术后镇痛、EEN和早期下床活动【10-12】。

　　ERAS已在许多外科领域体现出优势，尤以在结肠直肠切除术中的运用较为成功。Merat等【13】的研究表明，通过运用ERAS措施，在法国结肠直肠切除术患者的住院时间已由10～20d减少到2d左右；在一个60例患者的系列研究中，患者的平均年龄74岁，其中20例ASA分级为3～4级，结果32例患者于术后48小时出院，表明大多数结肠直肠切除术患者通过ERAS可缩短住院时间【10】。下面主要就ERAS营养管理与传统手术营养管理的不同之处进行阐述。

　　3.1　术前营养评估

　　要进行合理的营养管理，首先要正确评定每例患者的个体营养状况，并筛选出需营养疗法的患者，及时给予治疗。为客观评价治疗效果，还需在治疗过程中不断进行再评价，以便及时调整治疗方案。目前主要的营养筛查工具包括：主观全面评定量表（SGA）、患者自评主观全面评定量表（PG-SGA）、微型营养评定量表（MNA）、营养不良通用筛查工具（MUST）及营养风险筛查2002量表（NRS2002）。

　　上述量表中，NRS2002基于128个随机对照临床研究，循证医学证据充分，通过综合分析患者的营养状况、疾病严重程度以及年龄因素的干扰，减少评价时因主观因素引发的偏倚，较为客观地反映被测者的营养风险，同时简便易行、易于推广。中华医学会肠外肠内营养学分会以住院患者为对象，以循证为基础，根据相对简单易用的原则，推荐NRS2002作为判断患者是否需营养疗法的筛查工具。多个研究证实采用NRS2002进行营养评估在我国是可行的【14】。对于营养不良的患者，Hunbner等【15】的研究表明，NRS≥3分的患者并发症发生率明显升高，而且，NRS≥3分的ERAS组与常规方式组相比，并发症发生率无差异，再次提示患者术前营养筛查的重要意义以及患者术前营养状态对术后康复的重要影响。

　　3.2　缩短术前禁食时间

　　传统的肠道准备要求患者术前夜间开始禁食，以减少术中及术后误吸的风险。但Ljungqvist等【16】认为该措施并无循证依据。同样，一个涉及22个随机对照试验的系统评价表明，将禁饮水开始时间推后2小时并未增加并发症发生率，这对传统的禁食策略提出强烈质疑【17】。现在美国麻醉协会已将禁饮水的时间改为术前2小时，禁食固体和流质为术前6小时。

　　3.3　保持合成代谢状态

　　患者进入手术室时应保持合成代谢状态而非分解状态。合成代谢状态能减少术前的饥渴和焦虑，并显著减少术后胰岛素抵抗【17-18】。此外，保持患者在术中处于合成代谢状态，能减少术后机体蛋白质的消耗，有利于保持体重和肌肉力量【19】。进食富含糖类的饮料（午夜前800mL，术前2～3小时400mL）能维持这一状态。对于结肠直肠手术，多个随机对照试验的数据表明，术前摄入糖类有助于减少住院时间并加速康复【20】。

　　3.4　鼓励早期经口进食

　　术后肠麻痹是腹部手术患者延迟出院的主要原因，因而防治术后肠麻痹就成为ERAS营养管理的关键所在。同静脉麻醉相比，采用胸段脊髓的硬膜外麻醉明显减少术后肠麻痹的发生【21】。术前口服氧化镁能加快肝切除等术后胃肠功能恢复，术后口服氧化镁有助于结肠切除术后胃肠功能恢复【22-23】。与传统开腹手术相比，腔镜手术对胃肠道功能的恢复更有利【24】。爱维莫潘由于能加快胃肠道功能的恢复和减少住院时间，已成为美国术后镇痛首选的阿片类药物【25】。

　　当然，对于肠麻痹的控制及术后早期恢复进食的问题，在ERAS中主要是通过综合治疗的模式来解决，包括使用硬膜外麻醉与止痛，术中微创操作，控制患者恶心呕吐症状，尽量减少阿片类止痛药，术前加强对患者与家属的教育，以取得全过程的治疗配合等。术后4小时即可口服辅助营养品400mL，以摄入能量与蛋白质，之后逐日增加摄入量。对于营养不良的患者，出院后仍可继续口服辅助营养品以促进胃肠功能恢复。

　　3.5　停止机械性肠道准备

　　荟萃分析结果表明，因急诊手术而未进行机械性肠道准备的患者，其吻合口漏的发生率并未增加【26】。更多研究者指出机械性肠道准备会影响术后营养的摄入，并延长住院时间【27】。Zmora等【28】多中心研究表明，采用机械性肠道准备的试验组和对照组的吻合口漏和败血症发生率并无差异。此外，机械性肠道准备几乎对所有患者都导致恶心、腹胀、腹泻等不良反应，以及脱水和电解质失衡【29】。综上所述，ERAS已不再使用传统的机械性肠道准备，仅采用术前泻药来清洁肠道。

　　3.6　加强围手术期液体管理

　　患者的液体平衡与结局密切相关。液体不足会导致组织缺氧、器官功能下降以及肠道细菌移位甚至脓毒血症；而液体超载会加重心脏负担、减慢胃肠道功能恢复。ERAS要求液体管理既能保持足够的循环容量，又不导致液体超载【30】。过多或过少的液体摄入均会对结局造成不良影响，关键在于相对窄的范围内保持液体平衡。良好的液体管理是整个营养管理的重要部分，需多个流程协同配合，包括术前最简禁食、术前糖类的摄入、硬膜外麻醉、避免使用鼻饲管、早期下床运动和早期经口进食等【31】。

　　ERAS能缩短住院时间，改善器官功能，提高营养状况，改善生活质量，且并不提高并发症发生率。营养状态的改善不是某一个措施的单独作用，而是诸多措施综合应用的结果，其主要机制是减少手术和创伤的应激反应，促进机体的合成代谢。

　　4　外科技术进步对ERAS的影响

　　近来有研究发现，患者术后发生严重并发症与术前疾病状态以及手术技术相关性更强。Xu等【32】将192例结肠直肠癌患者分为腔镜手术的ERAS、开腹手术的ERAS、腔镜手术的传统处理和开腹手术的传统处理4组，结果发现术后12、96小时的白蛋白、转铁蛋白以及IgG最高值均出现在腔镜手术的ERAS组，且统计学分析显示这些指标仅与手术方式有关，而与围手术期是否进行ERAS处理无关。这一结果表明腔镜手术对于患者术后营养指标和免疫状况的益处更明显。现代麻醉及外科技术的进步大幅度地降低患者术后并发症的发生率及死亡率，且此效果可能会超过单纯营养支持对患者术后并发症和死亡率的影响。简而言之，常规的PN与EN支持对预防术后并发症及死亡率的作用，可能现实意义越来越小。常规的PN或EN支持对术前存在营养不良或术后发生严重并发症的患者仍具有一定意义。目前的研究已转向常规营养支持方法是否对患者的康复速度及质量有影响。总之，营养支持的发展必须同麻醉及外科技术的发展结合起来，作为一个整体来提高患者的结局。

　　5　ERAS的未来

　　尽管ERAS抛弃了很多传统的营养支持方式，但这不是对营养支持的抛弃，而是更重视营养管理在围手术期的合理应用。在理解手术对患者创伤和应激的基础上，通过更合理的措施减少应激与创伤反应，从而更好地保护机体的营养及代谢。

　　有充足的证据表明，ERAS能加快康复，减少并发症发生率，提高患者的生活质量，其应用前景无疑十分广阔。目前，ERAS还主要是在择期、无严重器官功能障碍的患者中实施；而对于围手术期已存在严重营养不良的患者，仍主张不宜立即手术，而应通过10～14d的EN或PN营养支持，以改善营养状态后再手术。如通过术前准备，器官功能障碍得到纠正和营养状态得到改善，患者仍可进入ERAS治疗的路径，这是以后需加强研究的方向之一。

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原文参见：外科理论与实践. 2016;21(1):28-31.