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温病脉证并治:栀子豉汤、银翘散、升降散

2018-01-24  lvzhifeng



《温病条辨》原病篇:一、《六元正纪大论》曰辰戌之岁,初之气,民厉温病。卯酉之岁,二之气,厉大至,民善暴死,终之气,其病温。寅申之岁,初之气,温病乃起。丑未之岁,二之气,温厉大行,远近咸若。子午之岁,五之气,其病温。己亥之岁,终之气,其病温厉。二、《阴阳应象大论》曰∶喜怒不节,寒暑过度,生乃不固。故重阴必阳,重阳必阴,故曰∶冬伤于寒,春必病温。三、《金匮真言论》曰∶夫精者身之本也,故藏于精者,春不病温。四、《热论篇》曰∶凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温;后夏至日者为病暑,暑当与汗出,勿止。七、《论疾诊尺篇》曰∶尺肤热甚,脉盛躁者,病温也;其脉盛而滑者,病且出也。


桂本伤寒杂病论温病脉证并治:温病有三:曰春温、曰秋温、曰冬温。此皆发于伏气,夏则病暑,而不病温。冬伤于寒,其气伏于少阴,至春乃发为温病,名曰春温。夏伤于湿,其气伏于太阴,至秋燥乃大行,发为温病,名曰秋温。气不当至而至,初冬乃大寒,燥以内收,其气伏于厥阴,冬至后,天应寒而反温,发为温病,名曰冬温。


春秋病温,此其常,冬时病温,此其变。冬时应寒而反大温,此非其时而蓄其气,及时不病,至春乃发,名曰大温。此由冬不藏精,气失其正,春时阳气外发,二气相搏为病则重,医又不晓病源为治,乃误尸气流传,遂以成疫。

 

病春温,其气在上,头痛,咽干,发热,目眩,甚则谵语,脉弦而急,小柴胡加黄连牡丹汤主之。柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 栝蒌根四两 黄连三两 牡丹皮四两 甘草三两(炙) 生姜三两 大枣十二枚(劈)右九味,以水一斗二升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

 

病秋温,其气在中,发热,口渴,腹中热痛,下利便脓血,脉大而短涩,地黄知母黄连阿胶汤主之:地黄八两 知母四两 黄连三两 阿胶一两,右四味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。;不便脓血者,白虎汤主之。

 

病冬温,其气在下,发热,腹痛引少腹,夜半咽中干痛,脉沉实,时而大数,石膏黄连黄芩甘草汤主之:石膏半斤碎(棉裹) 黄连三两 黄芩四两 甘草二两,右四味,以水一斗,煮取三升,温服一升,日三服。;不大便六七日者,大黄黄芩地黄牡丹汤主之。大黄四两 黄芩三两 地黄四两 牡丹皮三两:右四味,以水一斗二升,煮取二升,去滓,分温二服,大便利,止后服。

 

病温,头痛,面赤,发热,手足拘急,脉浮弦而数,名曰风温,黄连黄芩栀子牡丹芍药汤主之。黄连三两 黄芩三两 栀子十四枚(劈) 牡丹三两 芍药三两右五味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

 

病温,其人素有湿,发热唇焦,下利,腹中热痛,脉大而数,名曰湿温,猪苓加黄连牡丹汤主之。猪苓一两 茯苓一两 阿胶一两 泽泻一两 滑石一两 黄连一两 牡丹一两:右七味,以水四升,先煮六味,取二升,去滓,纳胶烊消,分温再服。

 

病温,舌赤,咽干,心中烦热,脉急数,上寸口者,温邪干心也,黄连黄芩阿胶甘草汤主之。黄连一两 黄芩一两 阿胶一两 甘草一两:右四味,以水一斗,先煮三味,取四升,去滓,纳胶烊消,分温三服。

 

病温,口渴,咳嗽,衄不止,脉浮而数大,此温邪乘肺也,黄芩石膏杏子甘草汤主之。黄芩三两 石膏半斤(碎) 杏仁十四枚(去皮尖) 甘草一两(炙)右四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

 

病温,发热,腰以下有水气,甚煮取三升,少腹热痛,小便赤数,脉急而数下尺中者,此温邪移肾也,地黄黄柏秦皮茯苓泽泻汤主之。地黄六两 黄柏三两 秦皮二两 茯苓三两 泽泻一两:右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

 

病大温,发热头晕,目眩,齿枯,唇焦,谵语,不省人事,面色乍青乍赤,脉急大而数者,大黄香蒲汤主之;若喉闭难下咽者,针少商令出血;若脉乍疏乍数,目内陷者,死。大黄香蒲汤方大黄四两 香蒲一两 黄连三两 地黄半斤 牡丹皮六两:右五味,以水一斗,煮取六升,去滓,温服二升,日三服。

 

温病,下之大便溏,当自愈;若下之利不止者,必腹满,宜茯苓白术甘草汤主之。茯苓四两 白术三两 甘草一两(炙)右三味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

 

风温者,因其人素有热,更伤于风,而为病也。脉浮弦而数,若头不痛者,   桂枝去桂加黄芩牡丹汤主之。若伏气病温,误发其汗,则大热烦冤,唇焦,目赤,或衄,或吐,耳聋,脉大而数者,宜白虎汤;大实者,宜承气辈;若至十余日则入于里,宜黄连阿胶汤。何以知其入里?以脉沉而数,心烦不卧,故知也。桂枝去桂加黄芩牡丹汤方芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(劈) 黄芩三两 牡丹皮三两:右六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。黄连阿胶汤方黄连四两 芍药二两 黄芩二两 阿胶三两 鸡子黄三枚:右五味,以水六升,先煮三物,取二升,去滓,纳阿胶烊消,小冷,纳鸡子黄,搅令相得,温服七合,日三服。

 

病温,治不得法,留久移于三焦,其在上焦,则舌蹇,神昏,宜栀子汤:栀子十六枚(劈) 黄芩三两 半夏半斤 甘草二两;其在中焦,则腹痛而利,利后腹痛,唇口干燥,宜白虎加地黄汤:知母六两 石膏一斤(碎) 甘草二两(炙) 粳米六合 地黄六两;其在下焦,从腰以下热,齿黑,咽干,宜百合地黄牡丹皮半夏茯苓汤。百合七枚(劈) 地黄汁一升 牡丹皮六两 半夏一升 茯苓四两:右五味,先以水洗百合,渍一宿,当白沫出,去其水,别以水二升,煮取一升,去滓,别以泉水四升,煮三味,取二升,去滓,纳地黄汁,与百合汁,更上火,令沸,温服一升,日三服。

 

张仲景用栀子豉汤:病温,治不得法,留久移于三焦,其在上焦,则舌蹇,神昏,宜栀子汤:栀子十六枚(劈) 黄芩三两 半夏半斤 甘草二两;

1:栀子豉汤:栀子十四个,擘  香豉四合,绵裹。发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之。2:若少气者,栀子甘草豉汤主之;3:若呕者,栀子生姜豉汤主之。

4:栀子厚朴汤:栀子十四个,擘厚朴四两,炙,去皮枳实四枚,水浸,炙令黄。栀子除心烦,厚朴消胸腹胀满,枳实除心下痞闷。此方与小承气汤仅一味之差,虽都治腹满,然小承气汤所治偏下,本方所主则病位偏上。“卧起不安”点出了病情的严重程度,也暗含了失眠之义。

5:栀子干姜汤:栀子6克干姜15克,原文:伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,本汤主之。身热心烦,大便溏泻。

6:枳实栀子汤:枳实6() 栀子3() 9(绵裹)愈后劳复者,若有宿食者,纳大黄23克。

7:栀子柏皮汤:栀子(擘)十五枚(15克),甘草(炙)一两(15克),黄柏二两(约30克)《寒温条辨》栀子3钱,甘草3钱,茵陈3钱,黄柏3钱。伤寒,湿热郁于肌表,身热发黄者。

8:栀子大黄汤:栀子十四枚(14g),大黄一两(3g),枳实五枚(5g),豉一升(24g)酒黄疽,心中懊恼或热痛。


叶天士栀子豉汤化裁

栀子豉汤药仅两味,豆豉微辛,栀子微苦,寓“轻苦微辛”之法。其微苦微辛配合,既可辛散苦泄而疏宣卫、气分邪热,又可辛开苦降而宣泄内伤郁火,还可一升一散而开达无形湿浊或陈腐郁结。因其“轻”,药效部位主要在上焦。无论外感热、湿之郁,或者内伤气、火、湿、痰之郁,均会使三焦气机运行涩滞不畅。而肺主一身之气,上焦肺气宣肃有序,则气化通行,升降出入有常,三焦气机通畅。基于这一认识,叶氏用栀子豉汤加杏仁、瓜蒌皮、郁金为基本方,或再加枇杷叶,或再加橘皮等药,微辛以开,微苦以泄,开宣上焦肺气,使肺气旋转而中、下焦气机旋转,从而治疗气、火、湿、痰郁痹上、中、下三焦的病证。以此为基本的制方手法,气结甚者,或加降香,或加枳壳、桔梗开畅气结;火郁甚者,或加石膏,合杏仁清宣泄火,或合凉膈散法加黄芩、连翘降泄火热;燥郁伤津者,加沙参、麦冬润燥生津;湿痰郁甚者,合二陈汤、温胆汤法加夏、陈、竹茹等除湿化痰;肠痹不通者,加紫菀宣肺润肠;脘痞甚者,合半夏泻心汤法,加半夏、黄连苦辛降泄痞结;肝火犯胃,脘中痛者,合金铃子散泻肝止痛。等等变化,总不离轻苦微辛、一升一降之法,均以开宣上焦之痹郁为着眼点。

 

银翘散:《温病条辨》》:“太阴风温、温热、温疫、冬温,但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。”

【组成】银花一两(30g) 连翘一两(30g) 桔梗六钱(18g) 薄荷六钱(18g) 竹叶四钱(12g) 生甘草五钱(15g) 荆芥穗四钱(12g) 淡豆豉五钱(15g) 牛蒡子六钱(18g)

【用法】上杵为散。每服六钱(18g),鲜苇根汤煎,香气大出,即取服,勿过煎。肺药取轻清,过煎则味厚人中焦矣。病重者,约二时一服,日三服,夜一服;轻者,三时一服,日二服,夜一服;病不解者,作再服。 现代用法:作汤剂,水煎服,用量按原方比例酌定。

【化裁】 若胸膈闷者,加藿香3钱,郁金3钱,护膻中;渴甚者,加花粉(清热生津);项肿咽痛者,加马勃、玄参(清热解毒);衄者,去荆芥、豆豉(因其辛温发散而动血),加白茅根9克,侧柏炭9克,栀子炭9克,清热凉血以止衄;咳者,加杏仁,利肺气。二三日病犹在肺,热渐入里,加细生地,麦冬,保津液;再不解,或小便短者,加知母、黄芩、栀子之苦寒,与麦、地之甘寒,合化阴气而治热淫所胜。“太阴温病,血从上溢者,犀角地黄汤合银翘散主之。有中焦病者,以中焦法治之。”犀角地黄汤为治疗热入血分方,今医用犀角地黄汤,很少会想到可以合用银翘散方。本条证治,可以这样认为:犀角地黄汤治“血从上溢”之标,银翘散治疗“太阴温病”之本。“太阴温病,不可发汗。发汗而汗不出者,必发斑疹。汗出过多者,必神昏谵语。发斑者,化斑汤主之;发疹者,银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶、倍元参主之……”疹出太阴,故仍用银翘散。病因误用辛温,故去辛温之豆豉,加用凉血养阴品。“太阴伏暑,舌白口渴,无汗者,银翘散去牛蒡子、元参加杏仁、滑石主之。”“太阴伏暑,舌赤口渴,无汗者,银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬主之。”“太阴伏暑,舌白口渴,有汗或大汗不止者,银翘散去牛蒡子、元参、芥穗,加杏仁、石膏、黄芩主之。”论中反复提到元参,并有“倍元参”之说,似乎银翘散原方中本当有元参?有汗可用,无汗可用;舌白可用,舌赤可用;可加苦寒,可加甘寒,可加淡渗。综观吴鞠通笔下的银翘散,用途极广,表实、表虚俱可用,在气、在血俱可用。甚至在卫、在气、在营、在血,都可以用到银翘散。而辨证的关键点在于“太阴温病”,病变始终不离上焦。


《温病条辨》:“本方谨遵《内经》‘风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘;热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦’之旨;又宗喻嘉言芳香逐秽之说,用东垣清心凉膈散,辛凉苦甘,病初起,且去入里之黄芩,勿犯中焦;加银花辛凉,芥穗芳香,散热解毒,牛蒂子辛平润肺,解热散结,除风利咽,皆手太阴药也。……此方之妙,预护其虚,纯然清肃上焦,不犯中下,无开门揖盗之弊,有轻以去实之能,用之得法,自然奏效。”


清代医家张秉成在《成方便读》中对银翘散方的主治给予了中肯的论述:“治风温、温热,一切四时温邪,病从外来,初起身热而渴,不恶寒,邪全在表者。此方吴氏《温病条辨》中之首方。所治之温病,与瘟疫之瘟不同,而又与伏邪之温病有别。此但言四时之温邪,病于表而客于肺者,故以辛凉之剂轻解上焦……此淮阴吴氏特开客气温邪之一端,实前人所未发耳。”

 

升降散《伤暑全书》

白僵蚕(酒炒)2钱,全蝉蜕(去土)1钱,川大黄(生)4钱,广姜黄(去皮,不用片姜黄)3分。

【主治】温热、瘟疫,邪热充斥内外,阻滞气机,清阳不升,浊阴不降,致头面肿大,咽喉肿痛,胸膈满闷,呕吐腹痛,发斑出血,丹毒,谵语狂乱,不省人事,绞肠痧(腹痛),吐泻不出,胸烦膈热,疙疸瘟(红肿成块),大头瘟(头部赤肿),哈蟆瘟(颈项肿大),以及丹毒、麻风。

【制法】上为细末,合研匀。

【用法】病轻者分4次服,每服重1825毫,用冷黄酒1杯,蜂蜜5钱,调匀冷服,中病即止。病重者与3次服,每服重2433毫,黄酒1杯半,蜜75分,调匀冷服。最重者分2次服,每服重365厘,黄酒2杯,蜜1两,调匀冷服。如1-2帖未愈,可再服之,热退即止。杨栗山云:「名曰升降,亦(表里)双解之别名也。」(《寒温条辨》)因之命名「升降散」。因湿遏热郁者,加茵陈、滑石、佩兰、菖蒲等;温邪袭肺者,加豆豉、栀子、连翘、薄荷、牛蒡子等;情志拂逆致热郁者,加玫瑰花、代代花、绿萼梅、川楝子等;瘀血致郁者,加赤芍、丹皮、桃仁、红花、紫草等;痰浊蕴阻而热郁者,加瓜蒌、川贝、黛蛤散、杏仁、竹沥等;食积中阻热郁者,加三仙、鸡内金、炒枳壳、焦槟榔等;阳明腑实热瘀者,加芒硝、枳实;郁热重者,加石膏、知母、黄芩等;热郁津伤者,加芦根、花粉、石斛等;气血两燔者,加石膏、知母、黄芩、水牛角、生地、丹皮、赤芍等;热郁兼气虚者,加西洋参、生芪、山药等;肝经郁热上扰者,加桑叶、菊花、苦丁荼、胆草、栀子、石决明等。总之,加减颇多,应用甚广。升降散,恒加豆豉10g、栀子7g、连翘15g、薄荷4g,助其清透之力,名之曰新加升降散。1.加栀子、豆豉,乃受叶天士治风温诸案之启发。上焦心肺所居,包括卫气营血各个传变阶段。上焦气机畅达,则郁伏之热可透达于外而解;若气机窒塞,则逼热入营,出现逆传心包。所以,解决好气分郁热至为关键。栀子豉汤,辛开苦降,宣泄胸膈郁热之主方。虚烦不得眠,反复颠倒,已露热淫心营之端倪;胸中窒,乃气机窒塞不通。此时若不辛以开郁,宣畅气机,必逼热入营,出现神昏谵语或狂躁。所以升降散加栀子豉汤,增其宣泄郁热之力⒉重用连翘者,受张锡纯之启发。张氏称连翘“升浮宣散,流通气血,治十二经血凝气聚”;“治外感风热,用至一两必能出汗,且发汗之力甚柔和,又甚绵长。”张氏曾治一少年风温初得,俾单用连翘一两煎汤服,彻夜微汗,翌晨病若失。”余取其清热解毒,入心经且散热结,升浮宣散,透热外达。3.少加薄荷者,取其辛凉宣散,辛以解郁,疏风热而外达。凡郁热者,不论外感内伤、内外儿妇各科,余皆以此方化裁,颇觉得心应手。






冯门中医工作室师训:

慧心治病,良心做人;

己所不欲,勿施于人;

疗效至上,医德永存。

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