折叠 编辑本段 简介折叠 编辑本段 疾病描述折叠 编辑本段 症状体征⒈痛多发生于休息时和日常活动时 ⒉较一般心绞痛重时间长 ⒊时间从几十秒到30min 不等有的表现一系列短阵发作每次持续1~2min间隔数分钟后又出现 ⒋呈周期性常在每天一定时间发生尤以半夜或凌晨多见 ⒌与劳累精神紧张无关无明显诱因也不因卧床而缓解 ⒎硝酸甘油或硝苯地平可迅速缓解 ⒏可伴有心律失常如室性期前收缩心动过速或传导阻滞等 折叠 编辑本段 疾病病因绝大多数90%以上心绞痛系由冠状动脉粥样硬化性病变引起当粥样硬化性病变造成的狭窄超过50%~75%在心肌耗氧量增加而冠状动脉血流又不能增加时即可发生心肌缺血导致心绞痛发作其他心脏病如主动脉瓣狭窄或反流也可引起心绞痛尤其是老年人由于主动脉瓣的退行性变可使瓣膜增厚 折叠 编辑本段 病理生理据资料报道变异性心绞痛患者中有10%~15%其冠状动脉正常这些病例中右冠状动脉痉挛更常见大多数冠状动脉痉挛伴有不同程度的动脉硬化呈高度狭窄的占70%~80%呈临界狭窄的占10%~15%如血管痉挛发生在有动脉硬化的血管上则总是局限于狭窄的部位变异性心绞痛variant angianaVA也称血管痉挛性心绞痛其本质是冠脉痉挛它可使冠脉直径发生突然的一过性显著减小结果引起心肌缺血冠状动脉痉挛是变异性心绞痛的发病机制已为大量的冠脉造影所证实但确切的发病机制尚不清楚冠脉痉挛发生的原因是多因素相互作用的结果自主神经张力的异常改变和冠脉内皮细胞功能失调是发病机制的两个重要方面 ⒈自主神经张力的异常改变 为交感神经活动增强的作用冷加压试验是一种交感神经反射性刺激因素能促发冠脉痉挛对变异性心绞痛VA病人进行心脏质谱分析VA 发作前5min低频成分Lf增加说明交感神经活动增加也就是说交感神经的高反应性可能触发了冠脉痉挛交感神兴奋一般说在人类α肾上腺素受体兴奋引起冠状动脉收缩β受体兴奋引起冠状动脉扩张下述各种刺激可以通过交感神经兴奋引起反射性冠状动脉痉挛如寒冷剧痛情绪激动或运动交感神经的活动性增高虽然在变异心绞痛中起作用但另一些研究认为副交感神经的活动性增高以及交感-副交感的平衡失调可能在变异心绞痛 ⒉内皮细胞功能失调 冠状动脉内皮细胞功能失调被认为是变异心绞痛发病机制的一个重要方面在正常的血管内皮细胞血管张力要靠缩血管因子和舒血管因子之间的平衡来维持缩血管因子主要有内皮素血管紧张素Ⅱ等舒血管因子主要有内皮细胞衍生舒张因子EDRF及前列环素PGZ2当血管内皮细胞受损时内皮细胞衍生收缩因子EDCF及其他局部因子如白介素血清素和乙酰胆碱Ach增加而EDGF 和PGI2 减少从而平衡失调引起冠脉痉挛其他诱发变异性心绞痛发作的因素有①吸烟是变异性心绞痛一个重要危险因素吸烟不仅可促进动脉粥样硬化可使冠脉张力增高增加耗氧量减少冠脉血流量导致心肌缺血引起冠脉痉挛②冠脉肌细胞内细胞器中Ca2+含量增多③花生四烯酸代谢障碍血子板聚集增强TXA2/PGI2 失衡④α受体兴奋⑤高胰岛素血症及胰抵抗是变异性心绞痛的危险因素可引起早期粥样硬化病变及随后发生阻塞性病变 折叠 编辑本段 诊断检查折叠 诊断折叠 其他辅助检查⒈心电图特点 ⑴发作时心电图呈ST 段暂时性提高伴对应导联ST 段压低发作缓解后迅速恢复正常 ⑵多数病例可见ST 段抬高的同时T 波增高变尖发作缓解后原ST 段抬高导联可出现T 波倒置 ⑷发作时R 波幅度增高或增宽S 波幅度减小有时可出现u 波倒置 ⑸发作时伴各种心律失常如频发室早Ront窦性心动过缓房室传导阻滞等 ⑹如果以后发生心梗其部位往往是心绞痛发作时出现ST 段抬高的导联 ⒉24h 动态心电监测Holter) 变异性心绞痛患者于心绞痛发作前可见到周期性5~20min 间隔无痛性ST 段抬高并有明显时间分布规律从午夜零时至次日上午10 时尤其清晨5~6 时发作最频而上午10 时至下午18 时发作最少 折叠 201Ti心肌显像在休息时发作中可显示心肌缺血区充盈缺损并在含化硝酸甘油后可恢复正常 折叠 冠状动脉造影发作时痉挛处的冠状动脉管腔完全闭塞或次全闭塞远端不显影或显影迟缓经硝酸甘油或硝苯地平冠状动脉内推注后可使痉挛解除怀疑变异性心绞痛但CAG 正常或冠状动脉样硬化狭窄不显著者宜进一步作冠状动脉激发试验 ⑴碱激发试验麦角新碱系冠脉血管平滑肌α-肾上腺素能受体和5-羟色胺受体的兴奋剂可诱发冠状动脉痉挛即将0.4mg 麦角新碱用生理盐水稀释至8ml每隔3~5min 从静脉推注逐次增量0.05mg1ml0.1mg2ml0.25mg5ml达总量0.4mg每次给药后1min3min5min 记录心电图自觉症状并进行冠状动脉造影试验结束后并经硝酸甘油以解除麦角新碱所致全身血管收缩作用冠脉局灶性痉挛致血管狭窄≥70%同时伴有心绞痛症状和或心电图改变者为阳性临床确诊为变异性心绞痛患者中试验几乎为阳性此试验有一定危险性需有熟练的冠脉造影经验和插管技术并需有一定的急救设备和丰富的急救经验 ⑵普萘洛尔试验抑制冠状动脉受体使β受体相对增强后者可使冠状动脉张力增高易使变异性心绞痛患者诱发冠状动脉痉挛但对劳力型心绞痛患者可增加其运动耐受时间故可用以鉴别劳力型与变异性心绞痛 ⑶阿司匹林激发试验服阿司匹林2g2 次/d共2 天在运动试验时如有ST 段抬高并激发心绞痛则为阳性大剂量阿司匹林不仅抑制TXA2 生成而且亦抑制PGI2 生成使运动所致α 肾上腺素能神经兴奋而引起冠状动脉张力增加从而使变异性心绞痛发作加剧 ⑷少数病人作心电图运动试验可诱发心绞痛及ST 段抬高 ⑸冷加压试验冷氏操作亦可使一部分病人出现典型改变 折叠 编辑本段 鉴别诊断折叠 编辑本段 治疗方案折叠 常规治疗⑴一般治疗镇静吸氧心电监护去除病因消除患者紧张情绪治疗危险因素如高血压高血脂糖尿病等 ⑵药物治疗 ①硝酸酯类药通过其扩张冠状动脉作用可有效地终止心绞痛发作也可预防发作由于多数病人在夜间凌晨时发作宜每6 小时服用硝酸异山梨酯消心痛加以预防也可应用长效硝酯类如长效单硝酸异山梨酯 ②钙拮抗剂用于治疗变异性心绞痛是重大进展可明显改善预后钙拮抗剂阻断Ca2+内流降低平滑肌细胞内Ca2+浓度从而是使冠状动脉扩张其作用机制不同于硝酸酯类两药合用有相加作用硝苯地平心痛定有强力冠脉扩张作用定时服用可大幅度减少变异性心绞痛发作嚼服可迅速终止发作其作用和含服硝酸甘油相似通常剂量是每次10~40mg每6 小时1 次使用时需监测心率及血压地尔硫 硫氮卓酮恬尔欣扩张冠状动脉对变异性心绞痛的疗效显著虽同为钙拮抗剂但其作用位点不同于硝苯地平故两药合用可加强疗效对心率作用不明显或略减慢对起搏组织和房室结的传导抑制作用较维拉帕米异搏定低负性作用介于硝苯地平心痛定与维拉帕米异捕定之间对心绞痛的治疗有效口服日剂量120~360mg老年人应减半量但对有传导阻滞者应慎用维拉帕米异搏定对变异性心绞痛的疗效较硝苯地平和地尔硫硫氮苯酮弱但由于其具有抑制心肌收缩力减慢心率抑制传导的作用故对变异性心绞痛合并劳力性心痛者疗效更好常用剂量160~360mg/d老年人减半心功能差者心动过缓及传导阻滞者慎用此类病人宜选硝苯地平钙拮抗剂治疗变异性心绞痛连续应用半年以后可据情况逐渐减量直至停药 ③β受体阻滞剂由于有加重冠脉痉挛的可能一般不宜用于治疗变异性心绞痛 ④改善心肌代谢药物磷酸肌酸钠里尔统护心通1.0~2.0g1~2 次/d7~10 天为1 疗程二磷酸果糖16 二磷酸果糖)5.0~10.0g1~2 次/d7~10 天为1 疗程强极化液10%葡萄糖500ml氯化钾1.0g硫酸镁5.0g胰岛素6~8U20~30 滴/min 静点若血压偏低者则不加硫酸镁天门冬氨酸钾镁潘南金稳定心肌细胞膜改善心肌代谢20~30ml/d加入溶液中静点 ⑤变异性心绞痛发作时可发生心律失常须服用适当的抗心律失常药物如严重室性心律失常则应予以特殊治疗如胺碘酮及奎尼丁等传导阻滞也可发生尤其在下壁ST 段抬高患者中对用药物治疗的非手术患者如伴有较严重的心动过缓或房室传导阻滞可予以山莨菪碱阿托品或心宝若无效应考虑设置按需起搏器 ⑶冠状动脉成形术PTCA对变异性心绞痛有一定疗效但不如稳定心绞痛效果好可能因为成形术后早期容易出现血管痉挛和斑块的不稳定而导致再狭窄较高文献报道达50% ⑷冠脉搭桥手术治疗CABG变异心绞痛伴有血管明显狭窄的手术疗效好病死率低远期疗效好伴冠脉中度50%~70%狭窄者手术后心绞痛症状改善不明显故对此类患者不建议手术治疗 ⑸天然水蛭素疗法对变异性心绞痛有一定疗效服用后胆固醇甘油三酯均有明显的降低同时6酮PGFIa较用药前明显升高而TXB2则明显下降天然水蛭素既能降低血脂又能调节血浆中PGI与TXB的相对平衡维持内环境稳定证明天然水蛭素对防治动脉粥样硬化有一定效果 折叠 择优方案通常首选联合应用硝酸酯类和钙通道阻滞剂这两类药物对变异性心绞痛者能解除冠脉痉挛缓解心绞痛及缺血发作的预防远比β受体阻滞剂有效此两类药物联用时大约70%变异性心绞痛患者的发作可完全取消另有20%发作次数明显减少再加用改善心肌代谢药物效果更佳 折叠 康复治疗⑴避免危险因素的侵害如高血脂高血糖高血压吸烟饮酒等戒烟酒生活规律 ⑵要求环境幽静空气清新 ⑶自然因子疗法如常用的矿泉疗法森林浴 ⑷物理疗法可改善冠脉供血情况促进侧支循环的形成和发展①火花疗法②布流电离子导入法③长波疗法④紫外线疗法 ⑸心理疗法美国心脏病学家弗雷德轻和罗森曼认为冠心病人的行为特点是动机强烈争强好胜时间紧迫感强表现出不耐烦由于他们较少意识到自己内部的感觉主动压抑对干扰任务进行的刺激意识故易突发意外治疗方法①呼吸训练站立或静坐全身放松进行深呼吸②体力恢复后可选择书法绘画摄影棋类等文化娱乐活动③消除其顾虑纠正不良习惯达到心理平衡 ⑹针刺疗法体针可选心俞内关膻中神门厥阴俞膈俞区厥丰隆通里三组穴位交替进针每次留针半小时12 次为1 个疗程 ⑺药膳疗法①丹参30g红枣5 枚粳米50g冰糖适量丹参水煎取汁入红枣粳米煮成粥加冰糖溶服用功能活血化瘀②白木耳黑木耳各10g冰糖30g三味入碗隔水蒸约1h至木耳熟烂吃木耳喝汤1~2 次/d补肾养阴去脂 ⑻调整饮食结构限制热量控制盐的摄入减轻体重预防便秘 ⑼合理安排生活和工作参加力所能及的工作可使精神愉快心情舒畅注意劳逸结合避免连续做过度繁忙的工作坚持锻炼如保健操太极拳散步打乒乓球等保证足够的睡眠时间避免精神紧张或突然用力的动作饭后休息0.5~1h冬天注意保暖避免迎风或在雪地上快步行走在任何情况下一旦有心绞痛发作及急性心梗先兆应立即停止活动安静休息 ⑽及时服药预防发作 ⑾定期复查心电图 折叠 编辑本段 并发症变异性心绞痛可导致急性心肌梗死及严重心律失常甚至心室颤动及猝死 折叠 编辑本段 预后及预防折叠 预后影响预后因素包括冠脉有严重病变者左室功能不良者重度心绞痛持续时间长者一般变异性心绞痛发作6~12 个月后可转入无症状在此期间有20%发生心梗10%死亡心律失常总体来说变异性心绞痛患者预后较好尤其在钙离子拮抗药的应用后Walling 等报道1 年存活率为99%5 年存活率在1 支病变或无明显血管狭窄患者中分别为94%和95%多支血管病变者其1 年和5 年的存活率分别为87%和77% 折叠 预防⒈适当的体育锻炼以提高心肌功能促进冠状动脉侧支循环的形成 ⒉尽量避免诱发心绞痛发作因素如吸烟饮酒等 ⒊合理的营养少用高脂肪食物 ⒋劳逸结合积极治疗诱发心绞痛的疾病如高血压肥胖糖尿病等 折叠 编辑本段 发病情况折叠 患病趋势老年冠心病心绞痛是危害人类健康的一个主要的非传染性疾病1996 年全世界有700 万人死于冠心病虽然它们只占全球死亡总数14%但在工业化国家却已占全部死亡人数的1/3 左右在一些发展中国家冠心病的危险因素已升高冠心病的发病和死亡也在逐渐增加这是已被人们关注的重要健康问题 折叠 冠心病的发病率根据世界卫生组织WHO 及MONICA(Multinatinalmonitoring of trends and determinants in cardiovascular disease研究组织规定近些年来只以急性心肌梗死和冠心病猝死来计算冠脉事件的发病率冠心病病死率的计算除心肌梗死冠心病猝死外尚包括冠心病慢性死亡并公认以冠心病的病死率较为可靠故目前世界各国均以冠脉事件来代表一个地区或一个国家冠心病发病率或病死率的高低 ⑴中国冠心病发病率情况总的说来中国目前在国际排序中冠心病发病率虽仍处于较低发国家行列但中国发病率地区差异性大在某些发达地区冠心病发病率和病死率并不是很低这一点值得重视如1997 年中国公布MONICA监测结果仍表明中国人群冠脉事件发病率和病死率低于国际水平如以1987~1989 年参加监测的17 个协作单位计算以山东男性发病率最高为108.7/10 万安徽男性仅3.3/10 万若以1987~1989 和1992~1993 年资料完整的12 个监测计算男性发病率≥50/10 万的监测区有北京河北内蒙古鞍山黑龙江和新疆25/10 万~50/10 万监测区有沈阳和吉林而南方各省市如上海江苏安徽四川除后者14.0/10 万外其他均在10/10 万以下表明中国冠心病发病率存在显著的地区性差别另外中国近期公布的14 组人群年龄25~74岁冠心病事件显示冠心病发病率呈北方高南方低的地区性差别城市比农村发病率高 ⑵国外发病率情况冠心病发病率存在着明显的地区差别不同国家间甚至一个国家不同地区间存在着很大差别WHO 曾公布欧洲12 个国家1978 年心肌梗死发病率最高为芬兰男性730/10 万最低为罗马尼亚150/10 万女性最高亦为芬兰160/10 万最低为保加利亚20/10 万七国研究5 年随访冠心病发病率最高仍为芬兰198/10 万最低为日本为15~20/10 万总的说来在发达国家冠心病发病率仍呈下降趋势英国牛津地区MONICA 登记表明在56.88 万人中首次或再发心肌梗死按世界人口标化1994 年在年龄<65 岁人群中是273/10万男66/10 万女与1966~1967 年相比冠脉事件发生率在30~69 年龄组男性降低33%女性降低8%(P<0.051997 年报道法国3 个MONICA 登记中心自1985~1989 年收集的30~59 岁5133 例和1863 例男性急性心肌梗死冠脉事件和致死性事件发病率与职业的关系中得出发病率和致死事件的发病率在高级职员中比较低在雇员和蓝领工人中却较高其发病率增高与高血压患病率吸烟率高有关另一组报道法国根据1985~1992 年MONICA 登记资料在法国Bas-Rhin 地区冠心病猝死标化发病率35~64 岁人群中男性由62/10 万降至48/10 万P<0.05女性由59/10 万降至36/10 万P<0.001资料还表明冠心病发病率随年龄而增加男性最明显 ⒉流行概况及其原因 冠心病的流行趋势在世界各国呈现不同类型总的说来是那些经济发展成熟的国家如美国澳大利亚和加拿大等国冠心病的病死率在下降在中欧和东欧国家正在升高在发展中国家冠心病作为主要死亡原因正在出现另一值得注意的是经济发达的日本冠心病病死率并未因经济发展而上升近年来越来越多地注意到在发达国家冠心病多见于比较不富裕的群体在英国和美国较高的社会经济收入群体中冠心病下降速度较快1974 年Preston和Nalson 复查165 个国家资料表明冠心病病死率与总病死率之间成相反的关系作为感染性疾病病死率下降的代价主要是心血管病和癌症的增加而冠心病的增加常伴随肺癌的增加这是由于吸烟增加的结果另外社会经济决定着人们的生活方式社会经济与环境因素生活方式又密切相关它们与冠心病之间的关系也被流行病学的研究所证实一般说来在工业化的国家冠心病于经济发展的关系是经济发展在初期时冠心病发病率随经济发展而上升但在经济发展到成熟阶段时冠心病则呈下降趋势并以此解释为什么心血管病发病率和病死率在不同国家或地区会有如此大的区别为什么冠心病在发展过程中有的国家上升而另外一些国家则下降 ⑴发达国家冠心病死亡呈下降趋势 ①美国美国自20 世纪40 年代后冠心病病死率持续升高195019601968年病死率分别为259.5/10 万305.3/10 万336.5/10 万女性则为120.6/10万137.8/10 万和160.8/10 万此后由于美国重视了预防政府部门科研单位社会团体做了大量的工作先后实施了高血压宣传活动同时加紧了高血压冠心病的二级预防使美国冠心病的病死率自1968 年后开始下降1976~1985年下降48%近期资料表明美国如按50 年代死亡曲线持续增长冠心病死亡人数预期达150 万但由于干预措施得力到1992 年实际死亡人数仅48 万但值得注意的一个动向是1998 年明尼苏达州心脏研究组报道该组干预人群自80年代开始由于高血压的知晓率和控制率的下降伴随脑卒中的下降伴随脑卒中病死率曲线变平坦甚至在90 年代有轻度升高这已引起有关方面的重视 ②欧洲发达国家西欧冠心病的流行趋势与美国相似1970~1985 年15 年内芬兰冠心病病死率男性下降40%比利时和法国下降超过30%原联邦德国下降>20%英格兰爱尔兰和威尔士下降也都>10%新西兰和澳大利亚作为国际对心血管病检出和趋势研究的合作中心1983~1993 年10 年内观察得出非致死性确诊的急性心肌梗死在所有协作中心男女两性都有明显的降低估算自1984~1993 年在15 万人群中进行急性心肌梗死发病率登记结果表明男性1993~1994 年发病率比1978 年下降28%女性则下降23%其中以45~64 岁年龄组下降最为明显 ⑵东欧与亚洲某些地区呈上升趋势尽管西欧北美和澳大利亚冠心病发病率在下降但在欧洲的东部包括前苏联的许多地区冠心病发病率正以惊人的速度上升1970~1985 年15 年内保加利亚男性上升60%波兰上升38%捷克匈牙利和罗马尼亚上升10%~20%女性上升幅度<20%在亚洲经济发展较早的新加坡冠心病的发病率接近美国和澳大利亚其他如韩国中国内陆香港和台湾地区致冠心病的危险因素也明显升高 ⑶中国冠心病流行趋势与国际相比中国冠心病发病率和病死率仍属较低水平脑卒中和冠心病发病率比例男性为4.6 倍女性为5.9 倍这是不同于西方国家冠心病和死亡明显高于脑卒中的特点但总的说来中国目前冠心病的流行趋势是冠心病的发病率和病死率存在较大的地区差别无论是MONICA 监测组或14组人群研究的结果都表明这一点但是这种差别的原因正在进一步分析和研究从较大系列资料看特别是近10 年来中国冠心病病死率呈上升趋势如来自1988~1996 年卫生部全部统计年报资料表明1988 年中国部分城市冠心病病死率为41.88/10 万但到1996 年升至64.25/10 万冠心病病死率在8 年内升高53.4%农村则自19.17/10 万上升至26.92/10 万8 年内升高40.4%冠心病的危险因素在增长一些经济发达地区人群平均收缩压舒张压胆固醇都有不同程度的提高如广州居民1983~1984 年血清胆固醇为4.79mmol/L 折叠 编辑本段 保健贴士适当的体育锻炼以提高心肌功能促进冠状动脉侧支循环的形成尽量避免诱发心绞痛发作因素如吸烟饮酒等合理的营养少用高脂肪食物 |
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