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右冠状动脉开口于左冠窦、右冠脉畸形是一种先天性疾病,是具有潜在危险的冠状动脉起源异常类型。本文对8例右冠状动脉开口于左冠窦、右冠脉畸形伴不稳定心绞痛患者的临床资料进行分析,旨在充分认识此类畸形是引起不稳定心绞痛的重要原因之一。 1 临床资料 从2006年02月至2009年02月入山东省立医院心内科,因不稳定心绞痛行冠脉造影的1096例患者中发现冠脉畸形39例,其中右冠状动脉开口于左冠窦、右冠脉畸形有11例,单纯伴不稳定心绞痛8例。其中男7例,女1例,年龄40~65岁,平均(42±0.8)岁。8例均符合不稳定心绞痛诊断标准[1],其中1例为典型变异性心绞痛。 主要临床表现:胸闷胸痛8例(100%),其中初发胸闷胸痛1例(12.5%),伴随症状:咽部不适1例(12.5%),出汗3例(37.5%),放射痛2例(25%),心悸3例(37.5%),发作时心率增快2例(25%),发作时心率减慢4例(50%),低血压2例(25%)。劳动或情绪激动诱发5例(62.5%),凌晨睡眠中发作1例(12.5%),无明显诱因发作2例(25%)。发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段压低6例(75%),心电图Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高,V��1~4�导联ST段压低1例(12.5%)。应用硝酸酯类药物症状缓解6例(75%),应用硝酸酯类、吗啡后症状缓解1例(12.5%),自行缓解1例(12.5%)。心肌坏死标记物轻度升高2例(25%)。3例行冠脉CT检查均发现右冠状动脉开口异常。 冠状动脉造影:右冠脉开口于左冠窦上方5例,开口于左冠窦窦底2例,左右冠脉共同开口于左冠窦1例。右冠脉近段狭窄约80%,内膜不光滑1例。右冠脉近段狭窄约60%者1例。右冠脉近中段狭窄约30~40%,远段狭窄约75%,内膜不光滑1例。右冠脉近段弥漫性狭窄,最重处约90%者2例。右冠脉注入硝酸甘油100ug后变为正常者3例。 3 讨论 国内金志刚等[2]报道的冠状动脉造影中此种畸形检出率为1.33%。 冠状动脉起源异常根据畸形冠脉与主动脉、肺动脉干的位置关系,其常见走行路径可分为四种[3]:主动脉后型、主动脉前(动脉间)型、肺动脉前型、肺动脉下(间隔)型。研究发现[4]大多数成人先天性冠状动脉起源异常的冠状动脉血流正常,一般不引起心肌缺血或着血管痉挛。主动脉后及肺动脉前型多因不伴血管受压而不易引起临床症状。但右冠状动脉开口于左冠状动脉窦是具有潜在危险的冠状动脉起源异常类型。可能与下列因素有关:①畸形的冠状动脉在主动脉和肺动脉之间穿行,当情绪激动或剧烈运动时,心肌耗氧量增加,心输出量增加,扩张两个大动脉产生钳夹效应[3],使异常起源的右冠状动脉扭曲度增加,管腔受挤压而产生功能性狭窄,甚至扭结闭塞,其供血区域的心肌严重缺血,血氧供需严重失衡,临床即表现为运动、情绪激动诱发的心绞痛,甚至心肌梗死,严重时发生猝死;②右冠状动脉狭长曲折容易造成痉挛,表现为变异性心绞痛;③由于上述原因开口畸形的右冠状动脉更容易动脉粥样硬化;④由于窦房结动脉多发自右冠状动脉起始部,故右冠受压可累及窦房结动脉导致窦房结供血不足,引起心律失常。 冠状动脉畸形常无明显的症状,有些患者有胸痛时被误诊为冠心病,应注意鉴别诊断:对冠心病危险因素少,变异性心绞痛患者和劳力诱发心肌缺血、症状较典型的患者,特别是中年患者,鉴别诊断时应考虑冠状动脉畸形的可能。 目前冠状动脉造影是明确冠状动脉畸形的主要方法。选择性冠状动脉造影和升主动脉根部造影能显示冠脉的起源、走行路径、与主动脉、肺动脉的关系、血流状况,是确诊冠状动脉畸形的重要手段[4]。冠脉CT因其无创、快速、高分辨、三维重建的特点,能清晰显示冠状动脉的分布及走向,成为检测冠脉畸形的方法。 治疗:①避免情绪激动和剧烈的体力活动;②扩张冠状动脉:硝酸酯类药物;③防治血管痉挛:非二氢吡啶类长效钙拮抗剂;④介入治疗;⑤外科手术治疗。 参 考 文 献 [1] 内科学上册(供8年制临床医学专业使用),人民卫生出版社:276-278. [2] 金志刚,吕学祥,邓建丽,等.冠状动脉造影中冠状动脉先天性变异的分析.临床心血管病杂志,2008,24(5):391-341. [3]复旦学报,2009,36(1):124-126. [4]临床心血管病杂志,2009,25(2):159-160. [5]江西医药,2009,44(1):39-40. |
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