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冠状动脉管腔或开口狭窄、闭塞(冠状循环改变)而引起心肌缺血，并导致心脏发生病理变化和功能障碍的一组心脏病，简称冠心病，又称缺血性心脏病。其病因有多种（见心绞痛及心肌梗死），但绝大多数由冠状动脉粥样硬化引起，故既往曾称本病为冠状动脉粥样硬化性心脏病。 冠心病多发生于40～50岁以后，少数可早发于20多岁，男多于女，女性发病较男性约晚10年，女性在绝经期后冠心病的发生率迅速增长。冠心病不但常见，而且是心血管病患者死亡的常见原因。在欧美国家冠心病的发生率和死亡率都比亚洲国家高。 病理解剖和病理生理 冠状动脉有左右两支，分别开口于主动脉根部左、右主动脉窦。左冠状动脉有 1～3cm 长的总干，称为左主冠状动脉，左主冠状动脉又分成左前降支和左回旋支（见图）。左前降支走行于前室间沟，供血给左心室前壁、心尖部、室间隔前 2/3及二尖瓣前外乳头肌。左回旋支经左房室沟绕向后方走行于左室侧后方，终止于左室膈面，供血给左室侧壁、后壁、膈面（下壁）和二尖瓣后乳头肌。右冠状动脉循右房室沟向下后绕行至心脏后方，达心室后壁和膈面,供血给右心室、左室膈面、后壁、室间膈后1/3（见表）。但是冠状动脉的解剖及血液供给还有不少正常变异。三支冠状动脉均于行程中发出许多分支，分支之间又有很多侧支互相吻合（侧支循环）。冠状动脉粥样硬化及冠状动脉炎症或冠状动脉痉挛可发生于某一支冠状动脉，亦可发生于两支或三支冠状动脉，二支及二支以上的?谧炊霾”溆殖贫嘀Р”洹２”淇梢允蔷窒扌曰蛎致浴Ｒ话愣裕谧炊龉芮恢本断琳?50％以上才能引起症状，但若侧支循环比较丰富，冠状动脉虽有严重狭窄可不引起症状。心肌缺血严重与否取决于受累冠状动脉狭窄的程度、病变进展快慢、其他冠状动脉病变的严重性及侧支循环是否丰富。心肌缺血能否产生症状还取决于机体当时的代谢状态，即心肌所能得到的血液供应是否能满足当时心肌的耗氧量。若冠状动脉狭窄明显，侧支循环差和(或)心肌耗氧量大于其所能得到的血液供给，临床上即可引起症状，发生心绞痛。长时间严重缺血或冠状动脉血栓形成则导致心肌坏死,即心肌梗死。冠状动脉多支病变,心肌长期缺血缺氧，或多次心肌梗死可引起弥漫性心肌纤维化、心肌萎缩，从而致使心肌顺应性减退，心脏扩大，终致充血性心力衰竭。心肌缺血，特别是急性缺血，常引起心肌电不稳定，心肌细胞自律性增高而发生多种心律失常。 临床表现 冠心病有以下几种类型：①心绞痛。②心肌梗死。③原发性心脏骤停（猝死型）。设想由于心肌缺血,造成心电不稳定,突然发生心室纤颤或停搏。这类患者可有或无心绞痛及心肌梗死病史，死后尸解亦无急性心肌梗死。④缺血性心肌病。突出的临床表现为慢性充血性心力衰竭。这类患者皆有严重的多支病变，既往可能有多次心肌梗死史。由于心肌长期慢性缺血，可致心肌纤维化，心功能不全。有的病人既无心绞痛，也无心肌梗死史，这类患者不易和扩张型心肌病鉴别，只能依据冠脉造影或放射性核素心肌显像来确诊。⑤心律失常可以是冠心病的唯一症状。由于心肌缺血，特别是急性缺血，引起心肌电不稳定,心肌细胞自律性增高,传导系统发生缺血、变性、纤维化。可发生各种心律失常。还有部分冠心病患者临床无症状，而仅于一些客观检查如心电图、放射性核素心肌显像甚至冠状动脉造影检查才发现有缺血病变，即隐性缺血。这类病人不出现症状，原因尚不明，可能与个体之间的疼痛阈值较高及冠状动脉病变发展得比较慢、侧支循环较丰富有关。由梅毒性主动脉炎、夹层动脉瘤、炎症性病变等少见病引起的冠状动脉性心脏病除上述临床表现外，还表现各该疾病的症状。 实验室检查 包括血脂及一些血清酶的测定，然而血脂高并不等于就有冠心病，只能说明患者存在冠心病的风险因素。血清酶的测定主要用于拟似或确诊的急性心肌梗死患者。对冠心病诊断比较有意义的检查，如心电图及运动试验、放射性核素心肌灌注显像和放射性核素心血管造影以及超声心动图都是无创性检查，可以重复，且容易被患者接受。心房内起搏试验、冠状动脉造影是有创检查，一般用于无创性检查不能解决诊断问题，或患者因某种情况不能进行无创性检查（如瘫痪者不能行运动试验）时采用。 ① 心电图。冠心病的心电图可有心肌缺血、心肌梗死、异常Q波、心肌劳损等表现,但不少患者休息时心电图可以正常。 ② 运动试验。这是用于诊断冠心病最简单、最普遍、又有一定价值的试验方法，其原理是有不少冠心病心绞痛患者在休息时心电图正常，而当给予患者一定的运动量时，由于冠状动脉已有病变，冠状动脉的储备力较正常人低，因此其心肌血液供不应求，即可诱发出缺血，此时病人可表现心绞痛和（或）心电图出现缺血型ST段改变。运动中或运动后出现典型心绞痛或ST段水平或下斜型下移≥ 1mm,则判断为运动试验阳性,但若缺血性ST段改变持续不足2分钟,其阳性的可靠性不大。一般来说,运动试验诊断心肌缺血的敏感性约65％左右,特异性80％左右。需要指出，运动试验对心肌缺血的判断有35％假阴性,20％假阳性。因此,不能单凭这一项试验结果就作出是否患冠心病的结论，尚需参考患者症状是否典型及其他检查结果进行分析，作出正确诊断。运动试验方法有二阶梯、活动平板、踏车。二阶梯试验运动量较小,其敏感性差,后两种方法可给予患者足够的运动量，因此试验的敏感性较高。运动试验主要适用于胸痛而疑有冠心病的患者。若患者有不稳定型心绞痛，血压较高，心肺功能不全时不宜作运动试验或暂缓检查。若休息时心电图呈现心室肥厚、束支阻滞、预激综合征、洋地黄效果，对运动试验结果的判断将受影响，此类病人也不应作运动试验。 ③ 心房内起搏试验。也是一种负荷试验。将心房起搏导管插入食管或心房,然后进行刺激以增快心率,由于心率加快，心肌耗氧量增加，致使有的患者心电图呈现缺血。该法需插导管，技术条件要求较高，因而开展不普遍。 ④ 放射性核素心肌灌注显像和放射性核素心血管造影。这是一项诊断价值比较高的无创性检查。放射性核素201铊心肌显像可确诊急性及陈旧性心肌梗死。结合运动试验201铊心肌显像对心绞痛具有很高的诊断价值，可与冠状动脉造影相比拟。99m锝焦磷酸盐心肌显像可诊断1周以内的急性心肌梗死,放射性核素心血管造影可检查室壁运动情况及有无室壁瘤，还可测定患者心脏大小及左右心室射血分值等项心功能参数,如结合运动试验,当运动中出现心肌缺血时则呈现室壁节段性运动不良，心室射血分值不增加或反而下降。此外，放射性核素心脏断层检查能更加精确地检测心肌缺血或梗死（见放射性核素检查）。 ⑤ 冠状动脉造影和左心室造影。这是标准的诊断冠心病的有创性检查，堪称冠心病诊断的'金标准'。将心导管插入冠状动脉开口处,然后注射少量造影剂,连续拍片或拍摄电影，从而得到整个冠状动脉的解剖显影，可查出冠状动脉病变所在、冠状动脉狭窄的程度、范围及有无先天畸形。因此适用于无创性方法不能确定的心绞痛患者及冠状动脉旁路手术(搭桥术)前确定旁路的选择及术后评定疗效。此外，冠状动脉内溶栓前后及冠状动脉成形术前后均需进行该项检查。只要技术熟练，该项检查的危险性并不大。左室造影可观察室壁运动情况、心脏大小及测定射血分值，还可探测患者有无二尖瓣或主动脉瓣关闭不全。 ⑥ 超声心动图检查。可检出室壁运动不良及室壁瘤，并可测定心脏大小及射血分值，还可检查乳头肌功能状况及探测有无二尖瓣或主动脉瓣关闭不全等病变。 诊断 冠心病各类型均各有其特点。急性心肌梗死或典型心绞痛诊断不难。临床上诊断比较困难的是不典型心绞痛，对这类患者的诊断需与一些以胸痛为主要表现的其他疾病相鉴别。临床上详细询问病史，注意年龄，对大部分患者可获得初步印象，确诊需根据具体情况选择上述特殊检查，对心肌梗死以心力衰竭为主要表现者需仔细与心肌病相鉴别。以心律失常为主要表现者，病因诊断最困难，首先需排除其他心脏病，结合冠心病好发年龄，寻找有无冠心病的其他表现，最后还须运用上述特殊检查确诊。 防治 见心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常等。病因治疗见动脉粥样硬化、梅毒性心血管疾病、动脉瘤及可以引起冠状动脉炎症等疾患的治疗。 |
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