张莉:心电图平板运动试验与Duke评分·365医学网

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）是我国心脏疾病中发病率较高、造成患者死亡的主要原因。
　　平板运动试验（ETT）是临床诊断冠心病、评价冠心病患者预后最常用的检查方法之一，它是通过适量运动来增加心脏负荷，使心肌耗氧量增加，已有病变的冠状动脉不能相应地增加其血流量以满足心肌代谢需要，从而诱发心肌缺血，导致心电图异常改变，通过采集和分析患者在运动过程中的心电图变化，对冠心病以及隐性冠心病进行心肌缺血的定位和定量评估。
　　试验前准备：患者禁食2小时以上，停用β-受体阻滞剂48小时。详细询问病史，审查适应症及禁忌症，签署知情同意书，准备心肺复苏设备和药物。并向患者解释检查目的，避免患者精神紧张。
　　试验方法：ETT采用改良的Bruce方案 （见下图）：

　　适应症：隐匿性冠心病早期检出；怀疑为心绞痛，但静息心电图正常；不明原因的胸痛鉴别；检出不确定的高血压病；评价与运动有关的心律失常的性质；评价冠心病内科治疗、介入及外科治疗的效果； 鉴定飞行员、运动员等特殊人员的体力状态。
　　绝对禁忌症：急性心肌梗死（2天内）；高位的不稳定型心绞痛；未控制的、伴有症状或血流动力学障碍的心律失常；有症状的严重主动脉狭窄；未控制的有症状心力衰竭；急性肺栓塞或肺梗死；急性心肌炎或心包炎；急性主动脉夹层。
　　相对禁忌症：左冠状动脉主干狭窄；中度狭窄的瓣膜性心脏病；电解质异常；严重的高血压（ ＞180/110mmHg ）；快速性或缓慢性心律失常；肥厚型心肌病和其他形式的流出道梗阻；精神或身体异常不能运动；高度房室传导阻滞。
　　绝对终止指标：
　　1.达到目标心率（极量220-年龄，次极量195-年龄）；
　　2.出现阳性结果 ；
　　3.严重心律失常：室性心动过速、心室扑动或心室颤动 ；
　　4.增加运动负荷时出现血压和（或）心率降低，收缩压较运动前下降10mmHg ；
　　5.出现明显的症状和体征：极度体力衰竭、皮肤湿冷、 面色苍白、发绀、剧烈的心绞痛或胸痛、意识混乱、眩晕、黑朦、缺血性跛行 ；
　　6.重度ST段压低：下斜型或水平型压低≥0.30mV，ST段抬高≥0.10mV；
　　7.T波高尖怀疑心肌梗死超急性损伤期 。
　　相对终止指标：
　　1.较显著的症状和体征：明显胸痛（可疑心绞痛）、 头晕、显著疲劳、极度紧张等 ；
　　2.显著的ST段改变：下斜型或水平型压低≥0.20mV，上斜型下移＞0.30mV
　　3.显著的高血压，血压≥220/110mmHg；
　　4.运动负荷增加时，血压无相应的增加，在达BRUCE方案3级时，收缩压升高少于20mmHg；
　　5.引起频发室性早搏（较运动前增加25﹪）或多源性和成对性早搏；
　　6.阵发性室上性心动过速；
　　7.运动引起任何室内传导阻滞；。
　　阳性诊断标准：
　　1.ST段水平型或下斜型下降（J点后60～80ms处） ≥0.1mV，如果静息心电图上已有ST段压低，则运动中或运动后在原来压低水平上，再下降 ≥0.1mV，持续1分钟 ；
　　2.ST段凹面向上型抬高（ J点后60～80ms处） ≥0.1mV ；
　　3.运动中及运动后出现典型的心绞痛症状；
　　4. 运动中诱发急剧血压下降（收缩压下降≥10mmHg）；
　　5. 运动诱发T波高尖或运动中及运动后发生心肌梗死
　　可疑阳性诊断标准：
　　1.ST段水平型或下斜型下降，在0.05 ～ 0.10mV之间，持续1分钟；
　　2. ST段在J点后60ms处下降 ≥0.15mV或ST斜率＜1mV/s，持续至少1分钟 ；
　　3.孤立性U波倒置。
　　平板运动试验作为无创检查涵盖了大量的症状学、血流动力学、心电学、信息学信息，为冠心病的确诊提供很有力的诊断依据。目前国外有学者提出平板运动试验Duke评分在冠心病方面的应用，对判断冠状动脉病变程度及评估冠心病预后具有重要的价值。
　　平板运动试验Duke评分（DTS）
　　平板运动试验Duke评分（DTS）是1987年由美国学者Mark等根据Duke资料库中的2842名胸痛患者的Bruce平板试验及冠状动脉造影检查结果制定的。在2006年欧洲心脏病协会公布的《稳定型心绞痛指南》中指出，DTS结合了运动时间、ST段偏移和运动中出现的心绞痛症状等因素，可预测有无冠心病及其严重程度，并且可以评估冠心病患者的预后。已有研究证实平板运动试验Duke 评分与冠状动脉造影结果具有显著的负性相关，即平板运动试验 Duke 评分越低，冠状动脉狭窄越严重、 病变越复杂。
　　Duke评分：
　　Duke评分=运动时间（min）-5×ST段偏移-4×心绞痛指数
　　ST段偏移:（任一导联ST段 最大净偏移)（mm）
　　心绞痛指数计算方法：无胸痛发生记“0”分
　　有胸痛发生记“1”分
　　如果因胸痛造成运动停止记“2”分
　　根据Duke评分可以对患者进行危险分层：
　　低危组：Duke评分≥+5分
　　中危组: Duke评分+4～-10分
　　高危组：Duke评分≦-11分
　　临床应用评价：
　　Duke评分可以反映冠脉血流储备情况： 低危组的患者中60％的人不存在≥75％的冠状动脉狭窄,高危组中74％的患者存在3支冠状动脉狭窄≥75％或左主干的病变。
　　国外有学者研究也证实，平板运动试验Duke评分作为一项临床综合指标，与冠状动脉病变的严重程度和冠心病患者的预后显著相关：

　　有研究结果显示：在以性别为独立变量时，Duke评分诊断冠脉病变的特异性最高（ ＞ 80 ﹪ ）；在以年龄为独立变量时，Duke评分仍具有很高的特异性（ ＞ 82 ﹪ ），不论患者年龄是否＞65岁；综合药物因素的影响后Duke评分的特异性仍＞ 82 ﹪ 。同时，对于左主干病变、三支病变和包括前降支在内的双支病变的诊断来讲， Duke评分有很高的特异性和阳性预测价值，而且这种价值不受患者性别、年龄以及是否应用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或利尿剂的影响。
　　因此，平板运动试验Duke评分可用于临床判断有无冠心病及其严重程度，并可以利用Duke评分评估冠心病患者的预后，指导临床大夫对患者的治疗与随访做出完整计划。