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讲者丨陈佰义 整理丨呼秀峰 河科大一附院 审稿丨王玉兰 李若洁 来源丨SIFIC2017全国感控年会
抗菌药物在临床广泛使用导致细菌耐药产生，其中碳青霉烯类抗菌药物作为治疗产ESBL（超广谱β-内酰胺酶）革兰阴性杆菌的重要药物，耐药率不断上升,使临床治疗更为困难。研究表明ESBL的产生与碳青霉烯类耐药之间有着非常明确的内在联系。WHO和美国CDC将其视为严重威胁。ESBL的威胁何在？在临床如何管理？来自中国医科大学第一医院感染病科的陈佰义教授侧重从抗菌药物合理使用的角度讲述耐药菌防控，对耐药菌治疗与防控有很好的指导意义。
三代头孢菌素的广泛使用产生了ESBL
80年代第三代头孢广泛使用后，ESBL在全球范围内蔓延。ESBL一旦产生，质粒介导的不只是对三代头孢菌素耐药，而是多重耐药。因为携带ESBL的质粒上往往同时携带对其他药物耐药的基因。
碳青霉烯类抗菌药物是治疗ESBL造成严重感染的最重要武器。由于碳青霉烯类的广泛使用，产生了我们更不愿意看到的后果：CRE（碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌）的出现。
如何应对产ESBL多重耐药肠杆菌科细菌感染给临床治疗带来的挑战和威胁呢？
从两个方面来考虑：上游--减少ESBL酶的产生；下游--ESBL治疗多样化，以降低碳青霉烯类药物的选择压力。
应对ESBL与碳青霉烯类耐药：从严重威胁到紧迫威胁
（一）、上游--减少ESBL酶的产生：优化抗菌药物的临床管理
国内曾经热烈讨论的方法：处方限制 处方限制是指通过限制使用某种或某类抗菌药物做为一种策略，有助于减少细菌耐药性产生，尤其在耐药菌感染暴发流行时有效。
国外的研究：治疗性替代 治疗性替代是指针对一定范围内出现的耐药细菌的暴发流行，以治疗耐药菌感染、控制耐药菌流行为目的，策略性选择抗感染用药方案。针对ESBL，采取的措施主要为减少三代头孢菌素的使用，达到治疗感染的同时不增加细菌耐药的目的。研究最多的药物是哌拉西林他唑巴坦，结果显示其治疗的同时可使ESBL明显减少。
减少产ESBL酶最合理可行的策略 无论是处方限制还是治疗性替代都不可避免的发生“挤气球现象”，受到临床及理论的质疑。减少ESBL最合理可行的策略是：基于耐药风险评估合理使用三代头孢菌素。
（二）、下游--ESBL治疗多样化，以降低碳青霉烯类药物的选择压力
截至目前，碳青霉烯类抗生素仍是治疗ESBL细菌感染时最重要的药物。由于碳青霉烯类耐药的出现和蔓延，使得临床医生必须考虑碳青霉烯类之外的备选药物，如：头孢吡肟、酶抑制剂复合制剂、磷霉素等。
2014年JAC杂志发表了一篇美国学者的研究，发现以“哌拉西林他唑巴坦”为代表的抗菌药物，可以依据MIC通过调整剂量加上延长输注时间等方式来治疗ESBL细菌感染。2015年JAC杂志发表的另一篇文章显示在临床治疗中酶抑制剂复合制剂也有重要地位。
国内研究表明氧头孢烯类的拉氧头孢在ESBL的治疗中敏感。
结论：疑似或确定ESBL感染时，除了碳青霉烯类药物，其他药物是有备选机会的。ESBL介导的多重耐药肠杆菌科细菌治疗中，能够实现治疗多样化，从而降低碳青霉烯类药物的选择压力。
2014 《中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识》告诉我们应对ESBL感染的基本理念：
强调碳青霉烯类具有最重要地位，同时要考虑酶抑制剂复合制剂、头孢吡肟、氧头孢烯类的地位。
临床实践中，根据病情严重性来选择治疗方案：对于危及生命的重症感染，特别是血流感染，首选碳青霉烯类；对于轻、中症者可以考虑其他备选药物，治疗无效可转换为碳青霉烯类。
耐药菌感染的防控策略主要有两方面：一是抗生素的合理使用；二是落实医院感染控制措施，包括：手卫生、环境清洁、隔离、监测等。其中ESBL诊治与防控是关键环节，需要同时关注上、下游，最终达到降低碳青霉烯类选择压力。专家共识的基本思路有利于帮助我们实现ESBL治疗多样化，从而更好应对ESBL介导多重耐药肠杆菌科细菌感染的问题。
图文编辑：小小
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