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案例五十一.2011年11月19日山东新泰化工厂道生油冷凝器爆燃事故 （一）事故概况 2011年11月19日山东新泰化工厂发生爆燃事故，造成15死4伤惨案 11月19日7时左右，操作人员发现道生油储罐内压力偏高，怀疑位于四楼平台的道生油冷凝器泄漏。7时30分左右，三聚氰胺装置停车、道生油降温、在冷凝器气相入口和液相出口加装盲板后，对漏点进行焊接并经水压试验合格。为尽快完成维修任务，车间组织两个班的保全工和有关人员共19人（均为企业内部员工）在现场同时进行拆除冷凝器气相入口盲板和冷凝器封头复位作业。14时左右，维修人员在拆除盲板时发生爆燃（见图1、图2）。 图1 爆炸事故现场 图2 发生爆炸示意图 （二）事故原因分析 1.在工人们对三聚氰胺装置冷凝器系统的道生油冷凝器进行紧急维护时，因操作不当，导致冷凝器中壳程的试压用水进入热气冷却器内，造成器内道生油（含联苯26.5％、联苯醚73.5％、当时冷凝器的温度是246℃）突沸喷出后爆燃。 2.该道生油冷凝器是自2011年7月开车以来的第二台设备，第一台用了不到半年，180多根管子就堵了100多根，11月1日不得不停工返厂，厂家11月10日又拿回来第二台，这台冷凝器质量更差，已泄露6次。因此道生油冷凝器在设计、制造时应该存在严重问题，给生产运行留下了事故隐患 3.对检维修环节的安全管理不严格，没有完善的检维修作业安全规章制度和操作规程，事故现场维修人员多，交叉作业，现场安全管理混乱。 4.未对装置开车后反复出现的设备异常及时采取有效措施进行彻底整治。 （三）预防同类事故的措施 1.应根据介质的特性与使用条件选择与介质相适应的冷凝器换热管的材料。严格控制压力容器的设计、制造环节，确保压力容器符合相关规范、标准和设计图样的要求。 2.特种设备使用单位应建立健全安全管理制度、岗位安全责任制和安全操作规程并严格执行。 3.压力容器维修单位应取得相应的资质，维修单位应建立健全维修作业安全规章制度和操作规程，并严格执行。
案例五十二.2013年1月28日上海旺傣餐饮有限公司人员坠落电梯井道事故 （一）事故概况 2013年1月28日上午10时许，上海市黄浦区上海旺傣餐饮管理有限公司内，一员工在底楼刚进入该公司内的一部客货梯时，该客货梯的层门、轿门在尚未关闭的情况下就向上运行。见此状，已在轿厢内的员工慌忙之中欲逃离该客货梯。就在该乘客从移动的轿厢跳到底楼层门区域的过程中，不慎跌落至井道，并直接坠落到位于地下一层的底坑中，经抢救无效死亡。 （二）事故原因分析 事故调查相关部门组织了专家对事故发生的原因进行了分析，经过现场勘查和事故调查，并结合事发现场的监控录像，调查组认为此次事故发生与以下几方面的原因有关： 1.设备存在不安全状态 （1）电梯可“开门运行”。经现场勘查和相关试验发现，该电梯的验证轿门锁闭状态的电气安全装置其引出线接头处被短路，导致电梯在轿门开启的情况下能够运行；验证层门锁闭状态的电气安全装置被人为短接，导致电梯在层门开启的情况可以下运行。 正常情况下，电梯任何一扇层门、轿门处于开启状态，电梯都不能启动或正常运行。本起事故中，由于涉事电梯验证层门、轿门的电器安全装置失效，此时电梯层门，轿门即使处于开启状况，电梯也可以运行。 （2）轿厢护脚板缺失。轿厢护脚板是涉及电梯安全的很重要的部件，在轿厢护脚板下沿未超出层门地坎时，护脚板的高度可以挡住轿厢地坎以下部门的井道开口，防止有人员从井道外坠落，或者当有人员从轿厢内爬出（跳出）时也可以防止人员坠落井道。 本起事故中的涉事电梯由于轿厢护脚板缺失，乘客在从轿厢跳出过程中，未能获得有效的支撑和防护，致其坠落电梯井道。 2.人的不安全行为。员工在乘用时发现电梯在层门、轿门尚未关闭的情况下就运行，采取了从轿厢内直接跳到楼层区域这种逃生处置方式实属选择不当，一旦失误就酿成悲剧发生。本起事故就是员工采取了错误的逃生方式，最终坠落井道身亡。 （三）预防同类事故的措施 1.电梯日常维护保养单位应加强对作业人员的安全教育培训，对维保质量进行有效监控，保证其维修保养过的电梯符合安全技术规范的要求。 2.电梯使用单位应加强电梯安全使用知识的宣传，向公众宣传安全乘用电梯的知识，提高乘客的自我安全保护意识，减少这类悲剧的发生。 信息来源 《特种设备典型事故案例集（2005-2013）》主编：吴旭正 责任编辑 钟建峰
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