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骨科医疗纠纷一直高居各科室医疗纠纷的榜首，是所有临床科室中发生医疗纠纷较高的科室。在北京市市级医疗事故鉴定案例中，外科系统医疗鉴定占总鉴定的近50%，骨科占外科系统医疗纠纷的50%。由此可见骨科医疗纠纷的高发程度，但是尽管其纠纷多，但骨科医疗事故率仅为17.24%，远远低于平均事故率32.09%。 骨科之所以医疗纠纷多，与伤情的愈合情况、功能状况更为直观及医生对患者医疗风险告知不充分有关。此外，骨科常常涉及交通事故、工伤事故，因此经常因为其他纠纷而将矛盾转嫁给医疗行业，这也是骨科医疗纠纷多的原因之一。 笔者所在医疗机构是以骨科为主的综合医院，近三年共处理各类医疗纠纷166例，其中骨科医疗纠纷104例，占纠纷总数的62.65%。在所有骨科医疗纠纷中由于漏诊误诊引发的纠纷占34%，内固定物折断引发的纠纷占8%，畸形愈合引发的纠纷占8%，手术损伤引发的纠纷占6%，由于术后感染引发的纠纷占2%，其他由于医患沟通不到位，患者对治疗效果不满意而医疗机构不存在任何过错和不足的占到纠纷总数的42%。 现对易引发骨科医疗纠纷的情况分析如下： 一、容易引起漏误诊的情况 1、针对重病人不能全面诊察：如创伤骨科急诊复合伤病人，大多伤情严重，急需治疗，故而无法留给医生充足的检查时间去诊断病情，只能针对关键部位的致命伤进行诊断救治，而后未进行进一步全面诊疗导致漏诊； 2、有一些部位的骨折有其特殊性，如肋骨骨折、股骨颈骨折、舟状骨等线形骨折，伤后立即拍片往往不易显示受伤部位，而需1至2周后才有可能显示骨折伤处，但是患者往往由于不了解相关医疗知识，加之医患沟通不足，患方会认为医生误诊、漏诊； 3、小儿骨科患者大多数为正在生长变化中新生儿、婴幼儿等14岁以下的儿童，因而没有或者缺少表达能力，不能很好的向医生描述病史，甚至对于患处的感觉全然不知。加之不能或者不会配合医生的检查，医生往往很难收集完整的主诉，如此一来，医生的诊治难免就会漏诊、误诊，病人则会由于医生未能准确诊治而责难医院； 4、X光片、病理检查、超声波检查等辅助检查不明确，医生结合临床判断困难，导致误诊漏诊。 5、过于注重局部，缺乏整体观念导致漏诊。由于目前骨科分科较细，所以诊疗过程中，经常局限于专科考虑，如骨折患者术前检查肺部有阴影而忽视进一步检查导致患者肺Ca未能及时诊断；转移性肿瘤骨痛、肺癌引起肩痛，初期经常误诊为骨质疏松、肩周炎，明确诊断后导致患者家属以漏诊为由追究医院、医生的责任，特别涉及到经济赔偿因素时，造成医院十分被动。 二、 内固定物折断引起的纠纷 骨科内固定物的选择对于手术能否成功、治疗费用的多少会产生很大影响。一般情况下，手术医生会根据患者的病情、年龄、职业、经济实力，做出一个比较合理的选择。但由于内固定物的生物相容性、金属疲劳、过度活动等原因，可能发生诸如术后排异、内固定物断裂、费用昂贵等问题，骨科很容易由此产生纠纷。 经过综合分析，骨折未达到解剖复位，内固定物选择及安放位置不当，未及时治疗骨不连，内固定物放置时间过长及术后不适当的功能锻炼、过早负重，是造成内固定物断裂的主要原因。因此解剖复位、坚强内固定、及时治疗骨不连、及时取出内固定物及术后合理功能锻炼是预防内固定物断裂的根本措施。 三、畸形愈合引发的纠纷 骨折后复位不良或固定不牢固，使骨折部发生成角、缩短、旋转或侧方移位，如未能及时矫正，则可发生畸形愈合。 骨折畸形愈合大多由石膏外固定不牢固；固定时间不足，过早去除外固定物；选择内固定物不当导致内固定失败；患者过早负重等原因引起。 四、手术损伤引发纠纷 骨科手术过程中由于操作不当会造成患者固有生理功能的损伤或丧失，比如神经损伤、血管损伤、肌腱肌肉断裂，骨筋膜室综合征等。医务人员在工作中应加强责任心，提高操作水平，避免在术中给患者造成新的损伤。 五、术后感染引发的纠纷 由于骨科手术一般需要对手术的部位进行组织切开甚至分离,并在受损的骨骼处植入一些可以固定的物质,比如钢板、钢钉以及骨髓针等,所以骨科手术一般比较复杂,而且手术的时间也较长,患者很容易在手术后出现切口感染的现象。一旦发生感染就有可能引发严重的并发症,最后影响手术的效果。感染较轻的患者可能只是延长治疗的时间,感染较重的患者很可能造成残疾甚至造成生命危险。患者对手术感染往往无法接受，发生感染后如果沟通不当往往会引发纠纷。 六、医患沟通不到位引发的纠纷。 中国医师协会早在2008年就进行过调查分析，得出结论，认为70%以上的医疗纠纷都和医患沟通不到位有关，在医疗实践中，我们也会发现，最不容易发生纠纷的医生不是技术最好的，而是最善于和患者沟通的医生。骨科医生的沟通能力就更加重要，由于骨科的预后效果，如功能情况，恢复程度，患者十分容易感知；因此对于手术可能造成的风险和难以避免的并发症，要详细向患方沟通和告知，避免因为沟通不足、患者期望值过高，对治疗效果不满意而引发纠纷。 比如需要多次手术解决问题的，应该预先告知患者手术的步骤和设计，要患者做好思想准备；涉及治疗方式的选择问题，如保守还是手术治疗，器械类别选择，不同手术方式的对于患者治疗效果的影响等应详细告知；同时患者术后应如何加强功能锻炼，恢复需要多长时间，以及医疗费用问题等都应该详细交待。尤其涉及工伤、交通事故、伤害案件的患者更应加强沟通，避免社会矛盾转嫁医疗机构。 当今医患关系紧张，患者期望值日趋增高，骨科作为高风险科室应当了解容易引发的问题，提高风险防范意识，提高医疗安全意识，加强法制学习，强化规章制度，加大质量监控力度，提高服务质量和技术水平，加强医患沟通，获得患者理解，避免不良事件发生，减少医疗纠纷的产生。 责任编辑：水晶晶 图文编辑：刘洪雷 -------About患者安全论坛-------- 患者安全论坛是由来自医疗、法律、管理等专家、学者联合发起的医疗行业学习型自治组织，致力于解决当前医疗工作中面对的难点和困境。如果你有好的文章观点愿意与大家分享；如果你希望成为医疗安全、医事法律、医院管理的业界精英，join us！让我们听到你的声音，也许不经意间你的想法就被广泛认可，成为业界声音，政策参考，还在等什么？ 快发送稿件至hzaqxczx@126.com吧！ |
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