肩关节常见病变：MRI诊断

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来源：《磁共振成像》杂志

郑卓肇,田春艳,尚瑶. 肩关节常见病变：MRI诊断. 磁共振成像, 2011, 2(6):456-464.

郑卓肇，男，北京大学第三医院放射科主任医师，副教授，现担任科室副主任和党支部书记。1996年毕业于江西医学院医学影像专业，2000年毕业于北京大学医学部影像医学与核医学专业，获临床医学博士学位，自2000年8月起在北京大学第三医院放射科工作。主要研究方向为骨关节系统影像诊断和MRI新技术的临床应用，在国内外主要期刊发表相关文章近50篇，目前受邀任《中华放射学杂志》通讯编委和骨关节组定稿专家，《临床放射学杂志》编委，《中国医学影像技术》杂志编委和《中国医学影像学杂志》通讯编委，《磁共振成像》杂志审稿专家。前后参与了14部专著的编写工作，其中《磁共振成像技术指南—检查规范、临床策略及新技术应用》一书为副主编。项目“MRI新技术基础研究和临床应用”于2004年度获中华人民共和国教育部二等奖，于2005年度获中华医学科技二等奖。作为负责人，项目“MR软骨功能成像技术与关节软骨生物化学成分和结构变化的相关性”于2007-2009年获国家自然科学基金资助，项目“ABER位和水激发三维VIBE肩关节MR造影评价肩关节不稳”获北京市科委资助。

肩关节常见的临床问题主要为肩袖相关病变和肩关节不稳定，后者主要累及关节盂唇。虽然X线平片常作为肩关节疾病的基础性影像手段，但对肩袖相关病变和肩关节不稳定的价值都不大，因此常需借助于MRI检查明确。如果主要针对肩袖及其相关病变，可首选肩关节MRI常规扫描，特定情况下再选用MRI造影；如果主要针对肩关节不稳定及盂唇病变，则一般首选肩关节MRI造影，因为MRI常规扫描通常不足以可靠评价。

1　肩袖撕裂

肩袖是指肩胛下肌腱、冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱与肩关节囊的融合体。肩袖撕裂是中老年肩关节疼痛及活动受限的主要疾病之一[1]。在临床上，肩袖撕裂主要继发于慢性肩峰下撞击综合征(占90%)，由于长期慢性卡压，肩袖首先出现变性，然后发展为部分撕裂，最后进展为全层撕裂。由于肩袖撕裂主要发生于冈上肌腱[1-2](占90%)，因此冈上肌腱撕裂和肩袖撕裂在临床中常通用。

1.1 肩峰下撞击综合征

任何原因导致喙肩弓与肱骨头之间的空间绝对或相对减小，使肩部在上举外展过程中，喙肩弓与肱骨头反复卡压其间的软组织结构(主要为肩峰下滑囊、冈上肌腱和部分冈下肌腱、肱二头肌长头腱)，引起症状，称为肩峰下撞击综合征。MRI主要用于显示撞击诱发的后果，包括肩峰下滑囊炎(图1)、冈上肌腱的变性或撕裂、和肱二头肌长头腱相关病变。此外，MRI也可帮助显示撞击可能伴有的骨性改变：如斜矢状位可评价肩峰形态(Ⅱ型和Ⅲ型更易发生撞击)、斜冠状位和斜矢状位可显示肩峰前下缘的特征性骨刺(提示存在长期的慢性撞击)(图2)、斜冠状位也可评价肩锁关节的退变性骨刺。

1.2 肩袖变性(肩袖肌腱炎、肩袖退变)

肩袖变性指肩袖肌腱组织的无菌性炎性退变，但无肉眼可见的纤维撕裂，最常见于冈上肌腱。在MRI上，变性的冈上肌腱连续性完好，T1W和T2W信号均增高，但T2W信号不如关节液，可伴有肌腱的增粗或变薄(图3)。

1.3 肩袖全层撕裂

全层撕裂是指肌腱内的撕裂口贯穿了冈上肌腱全层，导致盂肱关节腔与肩峰下滑囊相互交通。一般原发于冈上肌腱，而且多数局限于冈上肌腱，但巨大撕裂(前后径>75px)可向前累及肩胛下肌腱、向后累及冈下肌腱和小圆肌腱。斜冠状位T2W是诊断冈上肌腱全层撕裂的主要方位，直接征象主要有2种：①冈上肌腱连续，但增厚或变薄，其内部出现类似关节液样的高信号，累及肌腱全层(图4)；②冈上肌腱连续性中断，断端有或无回缩，断裂处充填液体样高信号(图5)。在肩关节MRI造影(脂肪抑制T1W)时，全层撕裂处表现为高信号对比剂影充填，同时肩峰下滑囊有对比剂(提示盂肱关节腔与肩峰下滑囊相互交通)[3-5] (图6)。慢性全层撕裂常伴有其他征象，如肩峰下撞击、冈上肌肌腹部萎缩、冈上肌肌腱-肌腹结合区明显回缩、肱骨头向上半脱位、以及其他肩袖肌腱的撕裂(图7)等。

1.4 肩袖部分撕裂

部分撕裂是指肌腱部分纤维的断裂。对于冈上肌腱，可分为下表面(关节侧)部分撕裂、上表面(滑囊侧)部分撕裂及肌腱内部分撕裂[6-8]。斜冠状位T2W是诊断冈上肌腱部分撕裂的主要方位，撕裂处表现为类似关节液样的高信号，但未累及肌腱全层。若撕裂累及到上表面，但下表面完整，为上表面部分撕裂(图8)；若撕裂累及到下表面，但上表面完整，为下表面部分撕裂(图9)；若撕裂既未累及到上表面、又未累及到下表面，为肌腱内部分撕裂，此时肌腱一般增粗(图10)。

肩关节MRI常规扫描诊断部分撕裂不如全层撕裂那么准确，因此常需要进行肩关节MRI造影。在MRI造影T1W上，下表面部分撕裂表现为关节内的对比剂进入了肩袖内、但未进入肩峰下滑囊(图11)，从而显著提高诊断准确性。不过，单纯肩关节MRI造影T1W并不能诊断上表面部分撕裂和肌腱内部分撕裂，因此需要补充扫描斜冠状位T2W。

2　盂唇-韧带复合体及肱二头肌长头腱-上盂唇复合体的损伤

2.1 肩关节前方不稳(前下盂唇韧带复合体损伤)

肩关节是人体活动度最大的关节，也是最易脱位的关节，其中，95%为肩关节前脱位。肩关节前脱位的不良后果是容易发展为复发性前方脱位，其原因主要是前下盂唇韧带复合体的损伤。前下盂唇韧带复合体包括下盂肱韧带前束、前下关节囊及前下盂唇，其一端附着于前下骨性关节盂缘，另一端附着于肱骨解剖颈和肱骨干近端。在肩前方脱位时，肱骨头常移位至关节盂的前下方，此瞬间肱骨头后外上方与关节盂前下缘常发生机械性撞击，从而导致关节盂前下缘处软组织或骨损伤，不合并骨折者一般统称为Bankart损伤，合并小骨折块者称为骨性Bankart损伤。少数情况下，前下盂唇韧带复合体损伤可以不发生在关节盂前下缘处，而是发生在肱骨附着部或复合体中部[9]。在MRI上，Bankart损伤主要表现为前下盂唇撕裂或磨损。肩关节MRI常规扫描对前下盂唇撕裂的价值非常有限，因此一般常规进行肩关节MRI造影(图12)。MRI造影轴位T1W为诊断前下盂唇撕裂的可靠手段，敏感性可达80%～90%，特异性可达90%以上；MRI造影ABER位可进一步提高敏感性至95%左右[10-11]。在前下盂唇撕裂的基础上，撕裂可进一步扩展至前上盂唇、上盂唇、甚至后方盂唇。肩关节MRI造影可对Bankart损伤进行更细致的分型，最常见3种类型：①经典Bankart损伤(图13)：前下盂唇撕裂并邻近骨膜的断裂，MRI显示前下盂唇四周都被对比剂包绕；②Perthes损伤(图14)：前下盂唇撕裂并邻近骨膜的撕脱，但骨膜未断；③ALPSA(anterior labral periosteal sleeve avulsion)损伤(图15)：前下盂唇撕裂并邻近骨膜撕脱、伴撕裂盂唇移向关节盂的内、下方[9-11]。

肩关节前方脱位还常伴有骨性损伤，主要包括Hill-Sachs损伤、骨性Bankart损伤和骨性关节盂缺损。Hill-Sachs损伤是指肱骨头后、外上部的凹陷性骨折(图16)，一般在经喙突或更上方的横断面上观察；骨性Bankart损伤为Bankart损伤合并有前下关节盂的骨折，由于骨块一般很小，CT为最好显示手段(图17)；骨性关节盂缺损一般见于前下部，可通过MR斜矢状面或CT斜矢状面评估缺损的比例。骨性损伤情况对治疗方式的选择具有较大的影响。

2.2 上方盂唇前后向撕裂(肱二头肌长头腱-上盂唇复合体损伤)

上方盂唇前后向撕裂(superiorlabrum anteroposterior tears, SLAP损伤)是指上方盂唇的磨损和撕裂，累及范围相当于肱二头肌长头腱附着点及其前后区域的盂唇，可同时累及肱二头肌长头腱[12-14]。SLAP损伤是肩关节常见病变之一，以肩关节疼痛、活动受限及肩关节不稳为主要表现，原因可能为反复的投掷运动或上臂直接牵拉伤。SLAP损伤最常分为四型(Snyder分型)[13-14](图18～20)：Ⅰ型为上盂唇毛糙，MRI图像上表现为上盂唇不光滑；Ⅱ型为肱二头肌腱盂唇复合体从关节盂撕裂，MRI图像上表现为对比剂进入上方盂唇；Ⅲ型为上盂唇桶柄状撕裂，MRI图像上表现为部分上盂唇分离或轻度移位；Ⅳ型为上盂唇桶柄状撕裂并同时累及肱二头肌长头腱，MRI图像上除部分上盂唇分离外，尚可见对比剂进入肱二头肌长头腱。

3　肱二头肌长头腱相关病变

3.1 肱二头肌长头腱变性和撕裂

肱二头肌长头腱变性和撕裂一般源自肩峰下撞击综合征，在反复慢性卡压中，肌腱关节内部分首先发生退行性病，进而发生部分撕裂和完全撕裂。变性主要表现为肌腱异常增粗，内部信号增高，但在T2W上无液体样高信号(图21)；肩关节MRI造影时无对比剂进入。完全撕裂表现为肌腱关节内部分的连续性中断或消失，或结节间沟空虚(图22)。部分撕裂表现为肌腱连续性部分中断(局部变细并液体样长T2高信号)、或肌腱增粗并内部局限性明显长T2高信号、或肩关节MRI造影可见对比剂进入肌腱内部[15-16] (图23)。

3.2 肱二头肌长头腱脱位或半脱位

肱骨结节间沟内侧壁发育不良、肩胛下肌腱或肱横韧带撕裂时，均可能导致肱二头肌长头腱自结节间沟内脱出。脱位的肱二头肌长头腱一般均移向内侧，可位于肩胛下肌腱的前方、或肩胛下肌腱内(合并有肩胛下肌腱部分撕裂或剥离)(图24)、或关节内(多合并巨大肩袖撕裂、肩胛下肌腱完全撕裂) (图25)，MRI轴位易于诊断。

4　其余常见疾病

4.1 钙化性肌腱炎和钙化性滑囊炎

钙化性肌腱炎是指羟基磷灰石晶体在肌腱内的异常沉积；钙化性滑囊炎则为羟基磷灰石晶体在滑囊内的异常沉积。本病属于自限性疾病，多可自行吸收，但部分患者症状严重而需手术处理。肩袖各肌腱(尤其冈上肌腱)及肩峰下滑囊是羟基磷灰石晶体最容易沉积的部位[17-18]。X线平片很容易诊断本病，可清晰显示肱骨大结节附近软组织内的钙化灶(图26)。钙化灶在MRI各序列上均表现为低信号，其周围软组织和滑囊常表现为明显的炎性水肿或积液(图27)。

4.2 肩周炎

肩周炎为中老年常见疾病，可为特发性或继发于创伤，主要表现为肩部疼痛、活动受限。病理学上主要为关节囊异常增厚、非细菌性炎性充血改变。部分肩周炎没有任何MRI异常，部分患者在MRI上可出现两个典型征象：腋隐窝处关节囊增厚并水肿(图28)、喙肱韧带处纤维组织增生(图29)。特发性肩周炎的肩袖在MRI上一般表现正常。

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