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绝大多数的肩关节脱位（97%）是前脱位。典型的损伤机制是上肢强力外展和外旋。另外，肱骨近端受到从后向前的暴力也会造成肩关节前脱位。 肩关节前脱位可以进一步分为喙突下脱位和盂下脱位，而喙突下脱位是最为常见的脱位。 肩关节前脱位的患者通常前臂固定，轻度内旋和外展。当肱骨头位于正常解剖结构的前下内侧的时候肩部会出现平肩畸形，同时肩关节的被动和主动活动受限。 在下表中我们介绍了 11 种用于肩关节前脱位的复位方法。 1 Hippocratic 复位法 Hippocratic 描述了最早的肩关节脱位复位方法。术者在将足部抵在患侧腋窝，对患者进行纵向牵引的同时交替内外旋转肱骨头。该方法目前较少使用，因为其存在较高风险的臂丛神经牵拉损伤。 2 牵引-对抗牵引复位法 牵引-回旋的方法是采用纵向牵引的方法解除肱骨头的卡压。患者仰卧，用布单从腋窝部绕过胸部由助手对抗牵引，术者向下向外 45° 牵拉患肢。 同样，在缺少助手的情况下，可以将布单栓在担架的床栏上。将上臂轻度外旋可以帮助肱骨头去除关节盂前缘的阻挡。一旦肱骨头被牵开，那么就要将肱骨近端轻度向外牵引。 图为牵拉-对抗牵引复位方法的照片。在患者腋下放置床单，由助手牵拉或绑在床上对抗复位过程中的轴向牵拉力。 3 椅子复位法 这是另外一种以牵引为基础的复位方法。患者侧坐在椅子上，患肢绕过椅背。临床医生旋后位握持前臂，病人慢慢站起。 首次介绍该方法文献报道了 73％ 的成功率。Westin 等人对该方法进行了改进，在前臂捆绑弹性织物，患者肘关节 90°，术者同时可以踩踏弹性织物作为踏板。他们使用这个方法的复位成功率达到了 97%，118 例复位中有 110 例不需要麻醉。 图为肩关节前脱位的椅背复位法的示意图。患者先坐在椅子上将患肢搭靠放在椅背另一侧，医生纵向牵拉患肢的同时患者从椅子上站起。通过患者自身的力量复位肩关节。 4 Kocher 复位法 Kocher 复位法是在 1870 年被首次报道。患者取仰卧位或坐位，术者握持患肢并使患肘屈曲 90°。患者外展患肢并主动外旋肩关节 70-80° 直至出现阻力。术者前屈患肢，通常肱骨头可以获得复位。文献报道的该方法的复位成功率在 81% 至 100% 之间。 5 Stimson 复位方法 Stimson 复位方法在 1900 被首次介绍，患者俯卧在担架上，患肢悬在床边，捆绑重物进行牵引，一般从 5 磅（ 2.27 公斤）开始。 同样，也可以将患肘屈曲 90° 以放松肱二头肌肌腱，医生也可以轻柔的摇晃患肢。通常在 15 至 20 分钟之内可以获得复位。 该方法的优势在于相对易于复位和避免大力的牵拉。不足之处在于很难对俯卧位的患者进行镇静。 图为肩关节前脱位的 Stimson 复位法示意图。患者俯卧，在腕关节或肘关节栓系重物。 6 Milch 复位法 Milch 复位法是在 1938 年被描述，其原理在于重复损伤过程。患者可以选择仰卧位或坐位，医生站在患侧。医生将手放在患肩上方，用拇指维持肱骨头稳定，同时将患肢外展。 当患肢完全外展之后，轻柔的纵向牵引，然后用拇指将肱骨头向关节盂推挤。该方法也可以进行改良，将患肢外旋使大结节向后倾斜从而使肱骨头最小的地方通过关节盂。文献报道的成功率在 70% 至 100% 之间。 在一项 76 例肩关节前脱位的研究中，使用 Milch 复位方法进行复位，所有的患者均在没有麻醉的情况下一次复位成功，而且没有并发症。 7 外旋复位法 在 1957 年，一种自我复位的方法被设计出来。患者坐在一个可以旋转的凳子上，患肢握持固定的物体，例如桌子腿。患者身体旋转，带动患肢肩关节被动外旋直至复位。 也可以通过改良的方式进行复位，患者仰卧位或坐位，由术者来将患肢极度外展和外旋。 当外旋 70 至 100° 时可以出现脱位复位。该方法不会带来创伤并且易于使用，文献报道的成功率在 78% 至 90% 之间，超过 80% 的患者不需要麻醉下进行复位。 图为肩关节前脱位的外旋复位照片。将患肢轻柔缓慢的被动外展并外旋，直至完成复位。 8 Spaso 复位法 Spaso 复位法最初是在 1998 年被描述，患者仰卧位，医生站在患肢同侧，握持患肢将肩关节前屈 90°。先进行轻柔的纵向牵引，然后轻度外旋。 患侧的肩胛骨内缘必须与床板接触以稳定关节盂。通常情况下，牵拉几分钟之后肩关节就可以自行复位，或者需要通过手法将肱骨头推向关节盂。文献报道的成功率在 68% 至 88% 之间。 图为Spaso 复位方法照片。轻微外旋的情况下垂直牵引患肢。但是必须维持肩胛骨紧贴床板。 9 Eskmo 复位方法 Eskmo 复位方法发源于格陵兰岛，在 1988 年被首次报道。患者侧卧位，术者握持患肢垂直牵引，将对侧肩关节拖离地面几厘米。维持这一位置几分钟直至完成复位。 虽然这一方法易于操作，但是可能出现臂丛神经的过度牵拉。目前还没有关于 Eskmo 复位方法的安全性的数据报道。 10 肩胛骨复位方法 该方法是使肩胛骨内旋和向内移位。患者俯卧位，像 Stimson 方法一样将患肢悬挂在担架旁边。给与患肢轻柔的纵向牵引，同时术者使用拇指稳定肩胛骨上缘，并用其余手指将肩胛下角向内推。 复位的感觉会非常轻柔，甚至有可能感觉不到复位成功。文献报道的成功率在 79% 至 96% 之间。但是该方法的主要缺陷在于需要较长的学习曲线。 图为肩胛骨复位方法的照片。用拇指将肩胛骨下角向内推，同时使用其他手指维持肩胛骨上缘的稳定，从而使肩胛骨向肱骨头移位完成复位。 11 快速可靠安全的复位方法（FARES） Sayegh 等人描述了治疗肩关节前脱位的 Fast，Reliable，and Safe ( FARES )复位方法。在该方法中，患者仰卧，医师站在患侧。 握持患肢使之外展伸肘前臂旋转中立位，术者在没有对抗牵引的状态下对患肢进行纵向牵引。在复位操作中，将患肢进行小范围的垂直抖动，然后将患肢慢慢外展，患肢外展至 90° 以后逐渐外旋患肢。 通常外展 120° 时就会获得复位。作者认为他们的这种方法要比传统的复位方法易于操作。
图为快速、可靠、安全的复位方法照片（Fast , Reliable , and Safe ( ARES ）。医生维持牵拉患肢的同时，进行小范围的垂直的抖动（橙色箭头），同时逐渐加大肩关节的外展和外旋（蓝色箭头）。注意：在患者腋窝部位没有床单来对抗牵引。 来自美国乔治亚医学院的Mellick医学博士的视频，他演示了肩关节脱位的十种复位方法。
总结 对于肩关节脱位必须选择最容易复位的方法及早复位，减少对肩关节周围神经血管组织的损伤。 对于肩关节前脱位，我们推荐采用关节内注射麻醉作为第一线的麻醉方法，对于复位失败的患者也应采用关节内注射麻醉。 由于文献报道的各种复位方法的成功率都很高，相互之间缺少对比性研究，选择哪种复位方法主要取决于患者个体因素以及医生对于复位方法的熟练程度。 复位成功以后，患肢必须制动 3 至 4 周，然后逐渐进行关节活动练习和日常活动。 肩关节脱位的急诊处理方法有很多，但是骨科医生必须掌握几种复位方法以确保每个患者能够获得最佳的治疗方法。 本文来源： 刘世贵医生 |
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