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肩关节是人体活动度最大的球窝关节，肱骨头大，肩胛盂小而浅，关节囊和韧带松弛薄弱，关节囊下方无韧带支持，遭受外力的机会多，容易发生脱位。临床上肩关节脱位多发生在青壮年，占全身关节脱位的一半左右，男性肩关节脱位是女性的3倍，创伤是肩关节脱位的主要原因，多由间接暴力或杠杆作用所致。 肩关节脱位根据盂肱关节的不稳定的方向可分为前脱位、后脱位、上脱位、下脱位和胸腔内脱位。前脱位最为常见，占盂肱关节脱位的95％以上。当上肢处于外展外旋位向侧方跌倒或受到撞击时，手掌或肘部撑地，暴力经过肱骨传导到肩关节，使肱骨头突破关节囊前壁，向前滑出，造成肩关节前脱位。若上肢处于后伸位跌倒，或肱骨后上方直接撞击在硬物上，也可发生肩关节前脱位。后脱位占肩关节脱位的1.5％～3.8％。多由肩关节前方受到撞击或肱骨头过度内旋时受撞击时肱骨头向后冲破关节囊造成。根据肱骨头脱位后的位置不同，前脱位又可分为盂下脱位、喙突下脱位、锁骨下脱位3型（图5－1）；后脱位可分为肩峰下脱位、后方孟下脱位及肩胛冈下脱位3型。 脱位后应尽快复位。脱位时间越长，闭合复位越困难。选择适当麻醉（臂丛麻醉或全身麻醉），使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。
复位时先行肩部按摩并轻轻地摇摆活动肩关节，以解除粘连，缓解肌肉痉挛，然后手法复位。 1．常见的闭合复位方法 （1）足蹬法（ Hippocrate法）：伤员取仰卧位。术者立于伤侧，用靠近患者一侧的足跟置于患肢腋窝部，以胸壁和肱骨头之间作支点，握患肢前臂及腕部顺其纵轴牵引。达到一定牵引力后，轻轻摇动或内、外旋其上肢并渐向躯干靠拢即可复位。牵引需持续，用力要均匀，牵引一段时间后肩部肌肉才能逐渐松弛。此时内收、内旋上肢肱骨头便会经前方关节囊的破口处滑入肩胛盂内，可感到复位的响声和滑动感，提示复位成功。复位后搭肩试验转为阴性（图5－2）。 （2）牵引回旋复位法（ Kocher法）：也称4步法。此法在肌肉松弛下进行容易成功，但切勿用力过猛，以免肱骨颈受到过大的扭转力而发生骨折。手法步骤：一手握腕部屈肘到90°，使肱二头肌松弛，另一手握肘部，持续牵引，轻度外展，逐渐将上臂外旋，然后内收使肘部沿胸壁近中线，再内旋上臂，此时即可复位，并可听到响声。此法有引起肱骨外科颈骨折或神经血管损伤的危险，对伴有大结节骨折或骨质明显疏松或肌肉严重紧张者不适用（图5－3）。 （3）悬垂牵引复位法（ Stimson法）：患者俯卧于床上。患肢腕部系一扁带，悬2～3kg重物垂于床旁，顺其自然下垂位持续牵引。可根据患者体重及肌肉发达情况适当增减重物重量。10－15分钟后，肩部肌肉逐渐松弛，肱骨头常可以自行复位（图5－4）。术者可帮助内收上臂或以双手自腋窝向外轻推肱骨头，或轻轻旋动上臂，帮助肱骨头复位，此方法一般不需要麻醉即可实行，是一种安全有效、以逸待劳的复位方法。 2、注意事项： 无论采取哪种办法手法复位，都必须缓慢进行，操作时不可粗暴，避免引起肱骨外科颈骨折。任何操之过急的动作都可能会导致复位失败或增加医源性损伤。肩关节复位后患者的不适感几乎能立刻停止。对于肢带肌松弛的习惯性脱位患者，如果患者的不适感未消失，即使肩关节活动度明显恢复，也应考虑为复位失败，需要再次手法复位或经X线片证实后再次复位。 3、术后处理 复位后肩部丰满，方肩消失，搭肩试验由阳性转为阴性，X线片证实完全复位，再将肩关节各个方向活动几下，使嵌在关节间隙的软组织挤出来。上臂置于内收，内旋，肘关节屈曲90°位，腋部放棉垫，用三角巾、绷带或石膏悬吊固定于胸前。后脱位复位后则固定于相反的位置（即外展、外旋和后伸位）。传统悬吊固定时间为3周。目前认为延长固定时间并不能减少脱位复发的危险性。主张悬吊固定3～4天后，在理疗师的指导下开始进行康复训练。防止发生关节僵硬，促进肩关节功能早日恢复。 只有少数肩关节脱位需要手术切开复位，儿童及青年人手法复位失败者、非手术治疗后肩关节再次脱位者、陈旧性脱位者，在排除手术禁忌证后应尽早手术。 1．手术适应证 （1）手法复位失败者伴骨折或肌腱嵌顿者。 （2）复位后明显不稳定，短时间内再脱出者。 （3）合并小结节骨折，肱骨头复位后骨折仍明显移位者。 （4）合并血管、神经、肌腱损伤或骨折需同时手术处理者。 （5）陈旧性性脱位者。 （6）习惯性脱位者。 2．手术目的 手术治疗主要目的是恢复盂肱关节的正常解剖结构及功能，去除病因纠正主要病理改变，加加强肩关节稳定性，防止脱位再次发生。 3．手术方法 肩关节前脱位常选择前内侧途径切开复位，并通过修复关节囊或通过肌肉止点移位加强肩关节前壁，或行骨阻挡术防止再次脱位。常用的手术方法有肩胛下肌关节囊重叠缝合术（Puti-Plat法）和肩胛下肌止点外移术（Magnuson法）等。 肩关节前后盂唇韧带复合体撕裂导致的复发性肩关节前方不稳或习惯性前方不稳的班克特损你 （BankartInjury），首选关节镜下手术修复。后脱位可选择后侧横切口或直切口进行手术。对中年以上的陈旧性脱位患者，如果肌肉软组织挛缩严重或已有关节软骨面明显软化，或肱骨头骨缺损大于⅓，则应根据职业和年龄情况，在切开复位术的同时，选用关节融合术或人工关节置换术。 目前，肩关节融合术已基本被肩关节置换术替代。对高龄患者或畸形严重妨碍功能及压迫神经血管，且无条件行肩关节置换术者，可考虑行肱骨头切除。无症状的中老年陈旧性脱位患者，一般不考虑手术治疗。身体衰弱的老年人肩关节复位手术后的活动功能常不能令人满意。对于不能接受手术的患者或有心血管疾患等手术禁忌证患者，如无血管神经并发症，又无疼痛者，不宜做任何手术。鼓励患者加强肩部活动，可部分恢复肩关节功能。 4、术后处理 肩关节手术后行外展架辅助固定，或将前臂依附于胸前，将上臂用绷带包扎固定于胸壁3周，然后改用三角巾悬吊，开始肩关节摇动运动及被动运动。6周后去除三角巾进行康复训练。8周后进行肩部肌力的加强训练。  |
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