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梁廷波教授
梁廷波 白雪莉 陈伟 通信作者：梁廷波
中华消化外科杂志2018年1月第17卷第1期 22-25页
浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科 浙江省胰腺病重点实验室
胆总管结石多继发于胆囊结石，治疗以手术为主。近年来随着微创技术的不断进步，胆总管结石的治疗从传统开腹手术转变为腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)。LCBDE具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优势，目前已得到广泛开展。LCBDE有经胆囊管和经胆总管两种途径，经胆囊管途径虽然创伤更小但适用范围较窄。LCBDE术后一期缝合术与T管引流术比较，对机体影响更小，正逐步得到推广。倒刺缝线在腹腔镜下胆总管缝合中的应用也引起研究者越来越多的关注。笔者结合本团队临床经验，就LCBDE治疗胆总管结石的现状及进展进行深入探讨。
胆石症；胆总管结石；胆总管探查术；腹腔镜检查；进展
胆囊结石在普通人群中的发病率约为10%，其中10%～30%的胆囊结石患者合并胆总管结石［1-2］。胆总管结石治疗方式主要以手术为主，开腹胆总管探查术是治疗胆总管结石的标准手术方式。近年来随着腹腔镜技术的不断进步，腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)已逐步取代传统的开腹胆总管探查术。与传统开腹手术比较，LCBDE具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优势。与ERCP和(或)内镜乳头括约肌切开(endoscopicsphincterotomy，EST)比较，LCBDE不破坏十二指肠乳头括约肌，可维持正常的肝肠循环，避免ERCP和(或)EST相关并发症，缩短患者住院时间及术后恢复时间。由于其微创优势，LCBDE目前已得到广泛开展，被认为是治疗胆总管结石的重要方法，特别是LCBDE联合胆总管一期缝合术逐渐得到推广。结合近年文献和笔者团队的临床经验，对LCBDE治疗胆总管结石的现状和进展进行探讨。
1 LCBDE与ERCP和(或)EST的比较
EST是一种简捷有效的处理胆总管结石的方法。若患者同时合并胆囊结石，通常在EST术后48～72 h内行LC。有研究结果表明：应用ERCP和(或)EST方法治疗胆总管结石，结石清除成功率可>85%，但有约25%的患者需要行>2次操作才能清除结石［3-5］。EST具有痛苦小、恢复快、可重复的优点，无需留置T管，但治疗多发、巨大胆总管结石效果不佳，且对高位胆总管结石的治疗具有一定局限性。EST开展已有多年，但仍有5%～10%的患者插管失败，原因可能与操作不成熟、十二指肠乳头水肿、乳头旁憩室、胆胰管汇合异常以及Billroth Ⅱ式胃肠吻合术等有关。有研究者认为：EST切开十二指肠乳头括约肌导致生理结构破坏，存在远期结石复发、反流性胆管炎以及胆管癌的风险［6］。此外，ERCP和(或)EST可能发生严重并发症，如十二指肠穿孔、急性胰腺炎、出血等，其近期并发症发生率为5%～10%［7］。对于胆囊结石合并胆总管结石患者，ERCP和(或)EST+LC治疗方案包含2个步骤，即患者行EST术后通常需要观察48～72 h后再行LC，需施行2次手术麻醉，从而增加住院时间和手术费用［8］。
LC联合LCBDE对于治疗胆囊结石合并胆总管结石更加合理，可以通过1次手术麻醉操作同时处理胆囊结石和胆总管结石，还避免了切开Oddi括约肌。多项研究结果表明：LC联合LCBDE与ERCP和(或)EST+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的术后并发症发生率和结石取尽率比较，差异均无统计学意义，均安全有效，但LC联合LCBDE由于少1个步骤，其住院时间更短、费用更低［9-11］。LCBDE不受十二指肠乳头变异和胃肠重建手术等干扰因素的影响，对于结石数量较多、巨大、合并肝内胆管结石等复杂性胆道结石患者，LCBDE比ERCP和(或)EST更有效，结石清除率更高［12］。此外，ERCP和(或)EST治疗胆管结石失败时，LCBDE还能作为有效的替代方法。LCBDE的技术难点在腹腔镜下缝合技术和胆道镜操作技术。因此，熟练掌握腹腔镜下胆管缝合技术和胆道镜取石操作，可有效缩短手术时间，减少术后胆汁漏发生，降低结石残留率。
2 经胆囊管腹腔镜胆总管探查术
经胆囊管腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic transcystic common bileduct exploration，LTCBDE)是一种经胆囊管的操作难度大、创伤小、术后恢复快的取石方法。该手术方式的最主要特点是利用胆囊管天然通道进行胆总管探查或取石，不切开胆总管、不破坏胆道的正常结构，保持胆道的完整性和正常生理功能，还可以避免因胆总管切开后引起的胆汁漏、胆管狭窄等相关并发症，同时也避免了留置T管带来的不便和相关并发症，能明显缩短患者住院时间和降低住院费用［13-14］。一项纳入8个随机对照研究的荟萃分析比较经胆囊管途径和经胆总管途径LCBDE，其研究结果显示：两种手术方式结石清除率比较，差异无统计学意义，但经胆总管途径组的胆汁漏发生率显著高于经胆囊管途径组［15］。
然而，LTCBDE并非适用于所有胆囊结石合并胆总管结石的患者，对于胆总管结石数量较多、直径较大、胆囊颈管较细长和扭曲、胆囊管与胆总管汇合部变异的患者，LTCBDE则有很大局限性，因此，外科医师应该严格掌握手术适应证和禁忌证。部分经胆囊管途径实际是将胆囊管汇入部切开然后经胆总管侧壁取石，纯属偷换概念毫无实际意义，应该予以摒弃。此外，由于术中需联合使用胆道镜，与经胆总管途径比较，LTCBDE中胆道镜进镜及取石操作均比较困难。因此，LTCBDE 的手术成功率还与术者的胆道镜操作熟练程度有关，如果能合理选择手术适应证并熟练运用胆道镜，手术成功率可达90%［16］。
3 T管引流术或一期缝合术
3.1 LCBDE+T管引流术
既往胆总管探查术后常规留置T管引流胆汁。留置T管引流的优点为降低胆道系统的压力，减轻Oddi括约肌水肿和痉挛，避免发生术后胆汁漏及胆总管狭窄等并发症。此外，留置T管还可通过术后T管造影检查观察是否有结石残留，T管窦道形成后若有结石残留可行经皮胆道镜检查和取石。因此，当有结石残留、胆道炎症水肿严重、胆总管下端不通畅以及怀疑有胆管狭窄风险等情况时，应留置T管引流。然而，长时间留置T管会引起胆汁丢失导致的电解质紊乱、胆道逆行性感染、T管脱落等并发症，且严重影响患者的生命质量。
3.2 LCBDE+胆总管一期缝合术
LCBDE后胆总管一期缝合术既突破LTCBDE 适应证较窄的限制，又避免因留置T管导致的相关并发症，对机体功能影响小，因此更加符合微创理念。一项随机对照研究结果显示：与留置T管引流组比较，LCBDE后胆总管一期缝合组的手术时间和术后住院时间更短，住院费用更低，而两组患者术后总体并发症和胆道并发症发生率比较，差异均无统计学意义［17］。目前对于LCBDE后是否可行胆总管一期缝合术，一直是国内外争议和研究的热点。LCBDE后行胆总管一期缝合术治疗胆总管结石总体安全、有效，与行T管引流术比较，其术后并发症发生率更低，因此，无需胆管探查后常规留置T管［18-21］。
然而，理论上胆总管一期缝合术依然无法避免术后结石残留、胆汁漏以及远期术后胆管狭窄的风险。因此，必须严格掌握好其手术适应证，其适应证概括为：(1)术前影像学检查未见胆管狭窄。(2)术中明确肝内外胆管无结石残留。(3)术中胆道镜探查胆管炎症不严重，Oddi括约肌开口无狭窄。(4)胆总管直径>1 cm。(5)无胰腺炎、胰头水肿。患者满足以上条件，可以考虑行胆总管一期缝合术［22］。
笔者单位2012年1月至2017年10月共施行122例LCBDE+胆总管一期缝合术治疗胆总管结石(数据尚未报道)，无一例中转开腹，结石取尽率为100%(122/122)，共发生胆汁漏6例(4.9%)，胆源性胰腺炎3例(2.4%)，胆道出血1例(0.8%)，结石取尽率及术后并发症发生率与文献报道类似，长期预后例如胆管狭窄、结石复发等仍在随访中。
4 新型倒刺缝线在胆总管缝合中的应用
腹腔镜下缝合与打结一直被认为是腹腔镜技术的难点，LCBDE中的胆总管切开探查后无论行胆总管一期缝合术还是T管引流术对于初学者都是很大的挑战。随着腹腔镜技术的发展，如何简化腹腔镜下缝合、打结技术，缩短学习曲线的同时并提高缝合可靠性，已成为目前腹腔镜发展的焦点之一［23-25］。倒刺缝线是一种具有与缝合方向相反倒刺的单向或双向缝线，由Alcamo于1964年首先发明。近年来随着材料科学的不断进步，倒刺缝线在缝线设计上取得了重大进展，其已在妇科、胃肠外科及泌尿外科等腹腔镜手术中得到广泛应用，大大促进了腹腔镜缝合技术的开展［26-29］。
越来越多的肝胆外科医师将倒刺缝线尝试应用于LCBDE的胆总管缝合中。与传统缝线比较，倒刺缝线具有以下优势：(1)能够自我锚定而无需打结。(2)收紧缝线后不会回缩，省时省力，无需助手帮忙。(3)缝合牢靠，胆道出血、胆汁漏发生率低［30-33］。Fernandez等［30］在连续50例LCBDE中成功应用3-0V-Loc单向倒刺缝线行胆总管一期缝合术，所有缝合均成功完成，平均缝合时间仅12.3 min，无一例患者发生胆汁漏或胆道感染等并发症。国内也有研究者将双向Quill倒刺缝线应用于LCBDE后T管引流术中，与薇乔线组比较，Quill线组缝合时间和术后住院时间更短，胆汁漏发生率更低，且肠功能恢复时间和住院费用两组比较，差异均无统计学意义［34］。然而，目前已报道的文献绝大部分为单臂、无长期随访、初始尝试性应用的病例报道。倒刺缝线缝合胆总管特别是一期缝合是否会导致术后胆总管狭窄、结石复发尚无相关研究报道。笔者认为：虽然倒刺缝线缝合给手术带来很多便利和短期获益，但仍需要大规模、多中心和长期随访的前瞻性研究结果进一步证实。
5 结语
对于胆囊结石合并胆总管结石的患者，LCBDE是一种创伤小、安全、有效的手术方式。LTCBDE适应范围较小，在严格掌握适应证的基础上有一定优势。LCBDE后一期缝合胆总管，与ERCP和(或)EST以及留置T管引流比较，对机体生理功能影响更小，同时并不增加手术并发症，可能是更为理想的方案。倒刺缝线的应用简化了腹腔镜胆总管缝合，但长期效果仍需进一步验证。腹腔镜联合胆道镜的LCBDE 以其创伤小、并发症发生率低、住院时间短和住院费用低的优点，值得推广。因此，在具体临床工作中应该坚持个体化的治疗策略，充分考虑具体疾病特点，结合医院设备条件、自身经验和技术水平基础上合理选择治疗方案。
参考文献略
梁廷波,白雪莉,陈伟.腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石的现状与进展［J］.中华消化外科杂志,2018,17(1):22-25. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.01.006.
Liang Tingbo, Bai Xueli, Chen Wei. Current status and progress of laparoscopic common bile duct exploration in the treatment of choledocholithiasis［J］. Chin J Dig Surg,2018,17(1):22-25. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.01.006.
(收稿日期:2018-01-08) (本文编辑：夏浪)
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