胆囊结石合并胆总管结石的治疗策略与争论

秦老中医 2018-08-29

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【导读】

胆囊结石合并胆总管结石，患者入院后常常会忐忑于手术方案的抉择。在医患共同决策的当下，医生除具备多种技术之外，还应综合比较患者的感受、创伤的大小、费效比等多种因素。医生应将自己认可、可以圆满完成的倾向性方案，与患者沟通，接受患者的抉择。本文摘选2018中国消化内镜学术年会《每日会讯》(2018-08-24)中的部分内容，并做了部分增删和插图，希望能有益于患友的理解、有助于抉择。特别致谢兰州大学第一医院孟文勃教授，并获同意。

一、现状

胆石症是我国常见及多发外科疾病，胆总管结石发病率占胆石症的20% ~ 30%，其中3% ~16%的胆总管结石同时合并胆囊结石。从世界范围内看，胆石症依然高发，欧洲10% ~15%的成年人患胆囊结石，10% ~20%的胆囊结石合并胆总管结石。美国每年新增约2千万胆石症患者，有症状的胆石症中，18% ~33%合并急性胆源性胰腺炎。

胆石症可分为胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石、黑色结石四类。我国于1985年、 1992年进行过两次全国性的胆石症流行病学调査，发现胆囊结石的发生呈明显上升趋势，而胆总管结石及肝内胆管结石呈下降趋势。西北地区胆囊结石居多，且以胆固醇结石为主；而东南沿海地区则多为胆总管结石，以胆色素结石为主。由于诊疗水平的提高及人们健康意识的增强，临床早期病例增多，肝内感染和肝实质破坏较轻。

二、治疗原则及策略

胆囊结石合并胆总管结石作为最为常见的胆石症疾病，其治疗基本原则为解除梗阻、取净结石、祛除病灶、通畅引流、预防复发。综合权衡各种治疗的安全性与有效性，尽量减少并发症和远期结石复发。手术治疗方式主要为腹腔镜手术、内镜治疗、多镜联合治疗以及传统的开腹手术。

胆囊合并胆总管结石的两大主要手术方案为ERCP联合LC及腹腔镜下胆囊切除胆道探査/经胆囊管胆道探査。传统开腹胆囊切除胆道探査已不做首选，仅作为腹腔镜中转开腹或多次上腹部手术史病例的备选术式。而对于伴有急性炎症需要紧急处理的胆囊结石合并胆总管结石，在不能耐受全麻或外科手术、上消化道重建术后、服用抗凝药物、ERCP失败的情况下，则可考虑采用补充术式处理。胆管结石的补充处理术式有：经皮胆管穿刺胆道镜/Spyglass、经皮胆管穿刺球囊取石、EUS 胆管穿剌取石等；胆囊结石的的补充处理术式有：经皮胆囊穿刺、ERCP 经胆囊管胆囊取石/引流、EUS 胆囊穿刺取石等。这些术式根据急性炎症的来源(胆囊或是胆管) ，选择不同的术式进行组合，往往可以获得较好的疗效。

经ERCP途径失败的胆管结石可采用EUS 胆管穿刺取石术式，而对于上消化道重建术后的胆管结石可采用经皮胆管穿刺择期胆道镜/spyglass处理，而胆肠吻合术后的胆管结石还可经皮胆管穿刺择期球囊取石；对于不能耐受手术的急性胆囊炎，可采用经皮胆囊穿剌，择期二次处理；或采用ERCP 经胆囊管胆囊取石/引流；若ERCP失败，则可采用EUS 胆囊穿刺放置双蘑菇头支架后取石。上述补充术式主要针对常用术式难以解决的特殊病例，对术者及设备要求较高，如能巧妙运用，常可获得理想疗效。

三、学术争鸣

胆囊合并胆总管结石的治疗一直争论不断，主要集中在一下几个问题：

1.ERCP LC 与 LC LCBDE之争

2016年，欧洲肝脏研究协会(EASL)指南推荐ERCP LC为首选术式，如果ERCP失败，可选择LC LCBDE。2018年，蔡秀军等研究认为LC LCBDE优于ERCP LC。通过总结大量文献，我们推荐：(1)胆囊结石合并胆总管结石患者， LC LCBDE比ERCP LC有优势; (2)若为老人，或伴有胆管炎、脓毒症、胆源性胰腺炎，先行ERCP后行LC优于同期行LC十LCBDE。(3)对于胆囊结石合并胆总管直径在6-9mm的继发性胆总管结石，慎用LCBDE，推荐使用ERCP LC。

2.结石的数目和直径是否影响ERCP或LCBDE的选择?

推荐: (1) ERCP取石受结石数目和结石直径影响，LC LCBDE不受结石数目和结石直径影响；(2)对于胆总管充满性结石，如结石≤1cm, 可试行行ERCP；如其中一枚结石直径≥1.5cm, ERCP取石困难，可选用其他方式，如支架置入或LCBDE；(3)若胆总管结石直径≥2.0cm，结石数量≥3枚，推荐行LCBDE。