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关键词】 胆结石；胆总管结石； 胆囊切除术，腹腔镜； 十二指肠镜 随着腹腔镜胆囊切除术(LC)和经逆行胰胆管造影(ERCP)技术的广泛应用和成熟，双镜联合使用已能使多数胆囊结石合并胆总管结石患者免行传统开腹手术。2006-2007年对60例胆囊结石合并胆总管结石患者进行了LC和ERCP联合治疗，取得良好效果。 1 临床资料 1.1 一般资料
60例胆囊结石合并胆总管结石患者，其中女38例，男22例；年龄25～70岁，平均52岁。均有反复右上腹疼痛史，43例有黄疸史。B超或MRCP诊断为胆囊炎、胆囊结石和胆总管结石，胆总管直径约为0.9～1.3 cm，胆总管内结石直径0.5～1.2 cm。 1.2 治疗方法 1.2.1 十二指肠镜 将十二指肠镜送至十二指肠降段，找到十二指肠乳头，插管注入欧乃派克造影剂确诊胆总管结石，行Oddi括约肌切开术（EST），插入取石网篮，X线监视下套取结石至胆总管取尽结石为止。胆总管结石较大无法直接取出时，先以碎石网篮粉碎后再分次取出。所有行十二指肠镜的患者，术后常规使用奥曲肽1 d（皮下注射每日2次，每次0.1 mg），而对术后出现血淀粉酶升高的患者，可延长至3～5 d。本组60例患者有8例术后出现淀粉酶升高，经治疗后均恢复正常，无其他并发症。 1.2.2 腹腔镜 十二指肠镜治疗后5～7 d,在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术均采用三孔法[1]。 2 结果
60例患者全部经十二指肠镜胆总管取石成功，术后常规放置鼻胆管行鼻腔管引流（ENBD）。行EST后经取石网篮取石成功51例，行碎石网篮机械碎石后取石成功9例。60例患者均在十二指肠镜治疗后5～7 d全部经腹腔镜切除胆囊，无1例胆道损伤、术中术后出血、术后黄疸等严重的并发症发生。术后随访2～12周，随访期间常规行上腹部B超复查，均未见胆总管残石或再生结石，无腹腔镜相关并发症。术后8例患者出现不同程度淀粉酶升高，诊断为急性胰腺炎，经给予严格禁食、充分胆胰管引流、胃肠减压及静脉注射泮托拉唑、皮下注射善宁等，均控制病情。住院时间8～12 d。 3 讨论
LC是治疗胆囊结石的首选。大约有10％的胆囊结石患者合并胆总管结石，对此类患者传统开腹切除胆囊、切开胆总管取石、T管引流术，创伤大，恢复慢，住院时间长，常需半月余才能拔除T管，对伴有其他器官严重疾患的老年患者有一定风险。因此，采用ERCP取石与LC相结合是治疗此类患者行之有效且简便安全的方法[2,3]。
联合使用ERCP和LC治疗胆囊结石合并胆总管结石，拓展了微创手术在胆道外科的应用范围，具有手术成功率高、创伤小、患者痛苦少和住院时间短的优点，对多数胆囊结石合并胆总管结石患者来说，这是一种安全有效的治疗手段[4,5]。
本组60例均在EST后行ENBD，两镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石，并放置鼻胆管引流有重要的临床意义。（1）预防EST后胰腺炎、胆管炎；（2）治疗EST可能并发的十二指肠漏；（3）再次直接经鼻胆管造影，了解胆道有无残石；（4）方便进行胆道冲洗。EST的成功实施，是两镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的首要条件，随着操作技术的不断成熟，EST的成功率已达到92.2%～98.6%[6]。
EST最常见的并发症依次是急性胰腺炎、急性胆管感染、十二指肠乳头出血、十二指肠穿孔[7]。本组8例术后胰腺炎，延长了住院时间，增加了医疗费用，术后分析导致胰腺炎的原因主要为胰管反复显影。因此在操作中注意以下几点，可有效预防术后胰腺炎：（1）器械严格消毒；（2）行选择性胆管造影，导管插入接近肝门部时再注射造影剂，可避免小结石在造影剂的压力冲击下进入肝内导管，致取石困难或残留结石，且可避免位置靠近胆胰合流部致胰管显影，并发胰腺炎；（3）选择性插管时应先观察乳头及乳头开口，估计可能成功插入胆管的方向，轻柔插管；（4）选择型插管时胰管反复显影4次以上，可用针形刀直接行EST；（5）常规放置鼻胆管；（6）术后常规应用抗生素。
本组无急性胆管感染，主要因为取净了胆管结石，常规放置鼻胆管引流并保持通畅。在切开十二指肠乳头时，根据结石及乳头的大小选择切开乳头的长度，尽量不做大切开，如结石较大，需要大切开时，靠近乳头顶部时选用纯凝电流切割。本组未发生十二指肠穿孔。应用弓形刀施行EST，出现十二指肠穿孔的几率较小，对于扁平乳头，不要勉强切开，胆管结石较小，可用胆道扩张球囊扩张乳头后取石；大的结石，取石嵌顿时，送回取石网篮于胆总管放掉结石，扩大乳头切口后再次取石。本组1例取石时结石过大，不能取出，且取石网篮嵌顿于结石内，不能松掉结石，选用针形刀扩大乳头切口后顺利取出结石；需选用针形刀行EST时，应注意切开的方向及深度。
关于两镜联合治疗的顺序，目前存在两种截然不同的治疗顺序，一种是先十二指肠镜治疗再行腹腔镜胆囊切除（本组患者均采用该顺序）；另一种是先行腹腔镜胆囊切除再行十二指肠镜治疗。第一种术式的优点是解决胆总管结石后将病情简化为单纯胆囊结石，仅行LC即可；缺点是行十二指肠镜取胆总管结石后，仍然存在LC术前或术中胆囊结石再次排出或脱落至胆总管内形成胆总管结石的危险。第二种术式的优点是LC治疗成功后，无胆囊结石排出或脱落至胆总管，确保无胆总管结石复发的可能；缺点是一旦十二指肠镜取石失败，必须再次手术。因此，对选择行双镜治疗者，胆囊结石合并单发的胆总管结石患者最为合适，且胆总管结石直径最好小于1.3 cm。对胆总管多发结石或病情复杂者，则不宜采用此种模式。 【参考文献】
[1]林建华，李朝龙.三孔打结法腹腔镜胆囊切除术326例[J]．中国内镜杂志.2001 (3)：12-13． [2]Nuehaus H，Fussner H，Ungeheuer A，et a1．Prospective evaluation of the use of endoscopic retrograde cholagniography piror to laparoscopic cholecystectomy[J]．Endoscopy，1992（9）：745-749． [3]Graham SM，Flowers JL，Bailey RW，et a1．Utility of planned perioperative ERCP and sphincetrotomy in the era of laparsecopic cholecystectomy[M]．Endoscopy，1992（9）：788-789． [4]Frazee RC，Rocbm J，Symmonds R，et a1．Combined laparoscopic and endoscopic management of choleithiasis and choledocholithiasis[J]．Am J surg，1993 (6)：702-705． [5]Kullman E，Borch K，Lindstrom E，et a1．Management of bile duct stones in the era of laparoscopic cholecytectomy：appraisal of routine operative cholnagiography and endoscopic treatment[J]．Eur J Surp，1996(11)：873-880． [6]张啸.十二指肠镜术[M].杭州:浙江科学技术出版社,2000:18-37. [7]李兆申,许国铭,孙振兴,等.诊断性与治疗性ERCP早期并发症与处理[J].中华消化内镜杂志,2002(2):77-80 版权声明：广东省医药卫生信息网为非营利性网站，大部分资源均经网上搜索整理而成，仅供网友私下交流学习之用，任何涉及商业盈利目的者均不得使用，否则产生的一切后果由网友自己承担！本站仅提供一个观摩学习的环境，将不对任何资源负法律责任。除部分原创作品外，本站对转载、收集之资源不享有版权，如果您发现有哪部分资料侵害了您的版权，请速与我们联系，我们将在24小时内删除。联系电话：020—81906047
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