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【引用本文】杨永生，张学文. 术前磁共振胰胆管造影在预防胆管损伤中的作用[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(9):988-991. 术前磁共振胰胆管造影在预防 胆管损伤中的作用 杨永生，张学文 中国实用外科杂志,2018,38(9):988-991 随着腹腔镜胆囊切除术（LC）的普及，胆道术后并发症发生率也相应增加，其中最严重的并发症为胆管损伤，造成胆管损伤的最主要原因为胆管的解剖变异，而磁共振胰胆管造影（MRCP）相较于其他检查对胆管变异的判定更加准确，对预防胆管损伤的发生有重要意义，推荐作为LC术前常规检查。 在我国，胆石症是临床上的常见、多发疾病，其中90%为胆囊结石。在过去30多年中，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）有了飞速发展，已成为临床胆囊切除的金标准术式。但LC为非直视手术，缺乏外科医生双手的直接触感，与传统的开腹胆囊切除术相比，更易导致胆管损伤、胆漏以及出血等并发症，特别是单孔LC并发症发生率更高［1］。近年来，随着LC的普及和适应证扩大，胆管损伤发生率也随之增加。因此，如何减少LC胆管损伤发生是肝胆外科亟需解决的难点。 在LC开展之初，胆囊结石行LC前常规行B超及CT检查，复杂性胆囊结石才行磁共振胰胆管造影（MRCP）检查，但随着胆管损伤的增多，外科医生逐渐认识到LC术前准确评估有无胆管变异的重要性。胆管损伤发生率与胆囊管长度、胆囊颈部有无结石相关，胆囊管长度越短，胆囊三角区的面积就越小，手术难度就越大，更易发生胆管损伤；而胆囊颈部存在结石的病人，由于炎症刺激，导致颈部粘连而发生解剖变异，其LC难度相比无结石的病人手术难度有显著的提高，胆管损伤发生率也随之升高。在LC广泛应用于临床的今天，若提高手术成功率、降低各种并发症发生率，特别是胆管损伤发生率，术前常规了解肝外胆管的解剖变异就显得相当重要。目前常用于胆管疾病诊断的影像学方法有超声、CT、MRCP、术中经胆囊管造影（intraoperative cholangiography，IOC）、经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、经皮肝穿胆管造影（percutaneoustranshepatic cholangiography，PTC）等。 超声检查作为胆石症的首选检查，准确率为64.0%，但受设备性能、右上腹肠腔气体、检测者操作水平等影响，最易漏诊胆管变异；特别当肠道有积气干扰时对处于正常范围内的胆管很难显示，因此，对于胆管变异的诊断率明显下降，甚至无法诊断。CT成像受断面层厚因素影响，胆管缺乏连续性，可能会误导临床医生遗漏微小变异，且对等密度结石和泥沙样结石诊断也有困难。ERCP可以清楚显示胆管解剖，其敏感度可达90%，但是因为ERCP属有创检查，有引起急性胰腺炎、十二指肠穿孔、胆管出血等相关并发症的可能。因此，除了在检查的同时需要了解十二指肠乳头情况或进行胆总管取石，它不能作为一项常规的术前检查方法。 MRCP是近年来迅速发展起来的一种无创、非介入性胰胆管成像新技术［2］，具有无损伤、无痛苦、无并发症且安全等特点，具有较高的准确率、特异率和敏感率。其原理是利用胆汁或胰液中含有大量自由水，其弛豫时间显著长于周围组织的特点，在重度图像上静态或缓慢流动的液体呈高信号而周围组织呈低信号，快速流动的血液因流空效应而无信号，从而形成鲜明对比，达到类似造影的效果，通过最大强度投影（maximum intensity projection，MIP）重建，可得到类似对含水器官（如肝内外胆管、胆囊管、胰管）进行直接造影的图像［3］，无须X射线和造影剂，检查前也无须特别准备，对胆管变异诊断的敏感度为71%～86%，特异度为95%～98%，可多角度、多方位显示胆囊管的形态学状态，更清晰地显示胆管系统的解剖变异。既可以提供冠状位胆系整体图像以全面的展示胆管形态，又可通过横断位上下逐层追踪显示肝胆解剖结构及病变细节，还可以通过水成像技术对肝内外胆管树进行整体的清晰显示。MRCP图像是三维实时立体的图像，经过多年的技术发展，它不仅完全可与ERCP相媲美，而且在获得诊断信息方面远远超过ERCP。因此，ERCP除了十二指肠乳头观察和活检及胆总管结石取石等治疗外，已逐渐为MRCP所取代［4］。而且，MRCP可以在术前准确了解胆囊管开口变异及胆囊三管关系，尤其对胆囊管高位开口于左、右肝管的特殊病例更为重要，从而为制定治疗计划提供有利帮助，为外科手术安全切除胆囊起到了“保驾护航”的作用［5］。有时胆系较小结石可能被高信号的胆汁掩盖，在MRCP上不易显露，但通过仔细研读MRCP的源图像可以补充重建图像的不足。MRCP的T1WI图像还能够清晰显示肝内外胆管结石、占位性病变、梗阻及扩张等情况，肝内胆管结石可以清楚显示高信号，排除CT及B超的检查盲区，提高胆总管中下段结石检出率，从而降低胆总管结石残余发生率。MRCP在胆管疾病中的作用也得到了国内外专家的一致认可，1991年Wallner等率先将MRCP用于胆胰疾病的检查［6］，胆胰管整体性和连续性显示的优势凸显。De Filippo等［7］也发现MRCP较其他影像学检查可以更为精确地了解胆管变异，发现约8.8%的病人存在肝外胆管变异，其中胆囊管低位汇入胆总管约4.5%，胆囊管汇入右肝管约2.7%，二级肝管的较大分支汇入胆囊管约1.6%。Adatepe等［8］研究了1041例胆管病人的MRCP，发现其中424例（40.7%）有不同程度的胆管解剖变异，12例（1.15%）有两种解剖变异。因而认为MRCP是诊断胆管变异的一种有用且无创的技术，术前了解这些变异可预防各种手术并发症，并推荐常规行术前MRCP，尤其是在腹腔镜胆囊切除术、肝切除手术和肝移植手术之前。Tonolini等［9］研究认为急性胆囊炎胆囊结石应该在术前行MRCP检查，这可以全面了解胆囊是否有水肿、坏疽和穿孔等并发症，胆管是否有结石。还可以帮助判断手术时机，手术入路及术中是否需要行胆管切开探查。 近年来，改良MRCP［10］在国内外得到了应用，它可以识别正常的未扩张的胆管，区分MRCP中的水成像，将胃肠液、血液、胰液、胆汁等分开，经过处理后只保留对于临床意义最大的肝内外胆管、胆囊管、胆囊、胰管的成像，避免成像重叠，使水成像更加一目了然，从而使胆囊管变异的显示率提高。可以看出，MRCP在当今临床对胆管变异的诊断中有着无可替代的作用。 与传统开腹胆囊切除术相比，LC胆管损伤发生率为其2~10倍。医源性胆管损伤的原因多种多样，其中胆管变异是最主要原因之一。术前经B超、CT等检查往往很难精准把握胆管变异，但MRCP可显示出清晰的胆树图像，分辨出胆囊管与肝总管的关系，明确胆管变异的类型，同时还可以发现胆囊管和胆管中X线阴性结石，这为手术提供了有力保证。正如黄志强所言，“胆管损伤，错误是五花八门，但总是还有它的规律”［11］。LC术前行MRCP检查可精准评估胆管解剖变异，了解胆系解剖结构，有效预防医源性肝外胆管损伤，提高手术成功率，降低术中胆管损伤发生率，减少病人痛苦，避免医疗纠纷，同时间接缩短了平均住院日，推荐作为LC术前常规检查。 （参考文献略） （2018-07-06收稿） |
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