论著 | 腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管胆总管探查诊治胆总管结石价值分析

通信作者：郭伟教授

通信作者：汪栋教授

朱杰高医师

【引用本文】朱杰高，吴鸿伟，刘    坤，等. 腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管胆总管探查诊治胆总管结石价值分析[J]. 中国实用外科杂志,2022,42(4):409-411.

腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管胆总管探查

诊治胆总管结石价值分析

朱杰高，吴鸿伟，刘    坤，汪    栋，

刘    军，郭    伟，张忠涛

中国实用外科杂志,2022,42(4):409-411

 摘要 

目的    探讨腹腔镜经胆囊管胆总管探查术（LTCBDE）对磁共振胰胆管成像（MRCP）检查阴性的胆总管结石的诊断及治疗价值。方法    回顾性分析2008年1月至2019年12月首都医科大学附属北京友谊医院收治的有高度胆总管结石可能，但术前MRCP检查阴性的832例胆囊结石病人的临床资料。腹腔镜胆囊切除术（LC）中行LTCBDE明确诊断胆总管结石，并行胆总管取石治疗。主要观察指标为住院期间并发症发生率、经胆囊管探查成功率和结石阳性率。结果    772例病人成功完成了LTCBDE，探查成功率为92.8%。418例（54.1%）病人发现胆总管内泥沙样结石或成形结石，415例病人经胆囊管途径取石成功，取石成功率为99.3%。随访时间为5.2（3.2~7.7）年，共9例病人发生并发症，并发症发生率为1.1%，其中胆瘘2例，术后残留结石3例；354例无胆总管结石病人术后无并发症发生。结论    对于高度胆总管结石可能的胆囊结石病人，当术前MRCP检查阴性时，建议LC术中行LTCBDE；LTCBDE安全、可行，具有较高的探查和取石成功率，能够同期实现诊断和治疗的目标。

基金项目: 北京市医院管理局科研培育计划（No.PX2019004）；北京市优秀人才培养资助青年骨干个人项目（No.2018000021469G197）；北京市医院管理中心临床技术创新项目（No.XMLX202102）；首都卫生发展科研专项重点攻关项目（No.2016-1-1111）

作者单位：首都医科大学附属北京友谊医院普外科，北京 100050

通信作者：汪栋，E-mail：[e-mail]；郭伟，E-mail：[e-mail]

注：汪栋为“中国普通外科青年学者攀登计划”成员

胆总管结石是外科临床的常见病，10%~20%的胆囊结石病人合并胆总管结石［1］。研究结果显示，无论术前磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）检查是否发现胆总管结石，当谷氨酰转肽酶（GGT）>93.5 U/L时，71.5%的非急性胆囊炎合并胆囊结石病人同时合并胆总管结石［5］。首都医科大学附属北京友谊医院近十余年来常规开展腹腔镜经胆囊管胆总管探查术（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）治疗胆囊结石合并胆总管结石［6-7］。本研究评估LTCBDE作为诊断方法应用于MRCP检查结果阴性的有高度胆管结石风险的胆囊结石病人的价值。

1    材料与方法

1.1    一般资料    回顾性分析2008年1月至2019年12月首都医科大学附属北京友谊医院普外科收治的行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）的胆囊结石病人的临床资料。纳入标准：（1）术前明确诊断胆囊结石。（2）具有中高度胆总管结石风险，即符合下述条件之一：胆管炎，胆管增宽（直径>8 mm），肝功能异常，胆红素升高［8-9］。（3）术前MRCP检查胆总管内未见结石影，即MRCP阴性。排除标准：（1）有计划的开放手术。（2）内镜乳头括约肌切开术（EST）或内镜逆行胰胆管造影（ERCP）病史。（3）行经皮经肝穿刺胆管引流。（4）既往行胆囊切除术。（5）术前未行MRCP检查。（6）孕妇或哺乳期病人。本研究通过医院伦理委员会审批（No.2015-P2-114-01），病例数据来源于笔者单位牵头的多中心注册研究（No.NCT02554097）。

1.2    手术方法    全身麻醉后，建立CO2气腹，压力为12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），分别于脐上、剑突下偏右侧、右锁骨中线肋缘下和右腋前线脐水平置入Trocar。解剖胆囊三角，分离并确认胆囊动脉、肝总管及胆囊管，夹闭胆囊动脉，在胆囊管上游1 cm处夹闭胆囊管后，胆囊管前壁作横向切口，用分离钳尖端扩张后，将外径7.5 Fr胆道镜插入胆管，探查胆总管及肝门部胆管是否存在结石，若有结石，通过胆道镜操作孔以取石网篮取出。取净结石后，紧贴胆总管夹闭胆囊管，切除胆囊。若胆总管内未见结石，探查结束行胆囊切除。若结石较大，可沿胆囊管纵向切开直至胆总管或应用钬激光碎石，再取出结石。

1.3    观察指标    主要观察指标为随访期间并发症发生率、LTCBDE成功率和结石阳性率。次要观察指标包括腹腔镜下经胆囊管结石清除率、手术时间、术后住院时间和胆管结石残留率。胆总管结石诊断标准为胆道镜视野下可见块状结石或泥沙样结石。

2    结果

共纳入832例，其中男性343例，女性489例。年龄58（18~80）岁。158例（19.0%）病人术前无任何腹部症状，598例（71.9%）病人主诉右侧上腹间断疼痛不适；120例（14.4%）有胆源性胰腺炎病史，75例（9.0%）有黄疸病史。MRCP检查示胆总管扩张257例（30.9%）。588例（70.6%）病人肝功能指标异常，其中丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高（>50 U/L）174例（20.9%），天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高（>40 U/L）131例（15.7%），GGT升高（>60 U/L）284例（34.1%），碱性磷酸酶（ALP）升高（>125 U/L）157例（18.9%），总胆红素升高（>17.1 μmol/L）256例（30.8%）。275例（33.1%）病人合并高血压，110例（14.4%）合并糖尿病。术前美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ级病人100例（12.0%），Ⅱ级589例（70.8），Ⅲ级143例（17.2%）。

        772例病人成功完成LTCBDE，探查成功率为92.8%。45例病人未行探查［胆囊管直径<2 mm和（或）胆总管直径<5 mm］，仅行LC。15例病人因腹腔粘连中转为开放手术。418例（54.1%）病人发现胆总管内结石，其中十二指肠乳头壶腹部结石嵌顿7例。按胆总管结石直径分类，直径≥5 mm病人51例（12.2%），直径3~<5 mm病人108例（25.8%）。胆管内泥沙样结石259例（62.0%）。415例病人经胆囊管途径取石成功，取石成功率为99.3%（415/418），其中需激光碎石6例，胆囊管汇合部微切开6例。3例病人因结石嵌顿十二指肠乳头内，转为经胆总管切开，置入外径15.5 Fr胆道镜取出结石，留置T管引流。手术时间为80（60~105）min，术后住院时间为1（1~2）d。

        截至2021年1月，共78例失访，失访率9.4%；随访时间为5.2（3.2~7.7）年，共9例病人发生并发症，并发症发生率为1.1%，其中胆瘘2例，术后残留结石3例，术后胆管炎1例，腹腔感染1例，切口感染1例，术后肺炎1例，均为经胆囊管探查取石病人。354例无胆总管结石病人术后无并发症发生。2例胆瘘病人行内镜鼻胆管引流（endoscopic nose biliary drainage，ENBD），留置腹腔引流管，1周后行ENBD造影检查未见造影剂外溢，拔出引流管及鼻胆引流管后出院；3例残留结石病人行ERCP取石。

3    讨论

MRCP检查是胆总管结石的常用诊断方法，敏感度和特异度分别为93%和96%［3,10］。但对于高胆管结石风险的病人，MRCP检查的假阴性率可能增高。因此，对于此类病人，尽管术前MRCP检查为阴性，仍然建议术中进一步行胆管探查，明确诊断［1,11］。本研究在LC术中完成LTCBDE，在不明显增加手术创伤的情况下明确病人胆管结石情况，并给予取石治疗，避免了术后行二期ERCP诊断或治疗的风险，减少病人痛苦和费用。

        LTCBDE因其疼痛轻、恢复快、短期疗效好等优点，被越来越广泛应用于临床。既往研究结果显示，与LC相比，LTCBDE不增加术后住院时间和并发症发生率［12］。此外，已有多个研究评估了LTCBDE在胆总管结石治疗中的安全性和有效性，成功率为80%~100%［12-15］。本研究将LTCBDE作为诊断方法应用于中高度胆总管结石风险的病人，显示出良好的诊断价值，且安全性和有效性与既往研究相近。

        尽管MRCP用于诊断胆管梗阻，具有良好的敏感度和特异度，但随着胆管直径的增大，诊断胆总管结石尤其是小结石（直径<5 mm）的能力下降［11,16-17］。本研究中，772例MRCP阴性病人的胆总管结石检出率为54.1%。除去胆总管泥沙样结石外，约20.1%的病例为成形的块状结石，如果遗漏将导致术后残余结石的发生。尽管部分较小的胆总管结石有经过十二指肠乳头自行排入肠道的可能性，但本研究中有6.6%（51/772）的病人存在直径>5 mm的胆总管结石，这部分病人如果未行胆道探查，极可能在术后出现残余结石的相关症状而需要接受二次治疗［18］。而且，LTCBDE能够同时取出结石，集诊断和治疗于一体，降低了结石残留和再次手术的风险［19］。

        本研究存在一定的局限性：（1）MRCP的结果来源于病例资料，而且不同影像科医师的诊断标准和水平存在差异。（2）MRCP与LTCBDE存在时间间隔，不同病例的时间间隔存在一定的差异，也可能影响MRCP的准确性。

        综上所述，对存在高胆总管结石风险的胆囊结石病人，当术前MRCP检查阴性时，建议LC术中行LTCBDE。LTCBDE具有较低的并发症发生风险，探查和取石成功率均较高，能够同期完成诊断和治疗的目标，值得进一步推广和应用。

参考文献

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（2022-01-03收稿    2022-03-10修回）