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周郁鸿 ( 1951—) ，女，浙江中医药大学教授，博士研究生导师。第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医临床研究基地血液病学术带头人。从事临床、教学和科研工作 35 年，擅长中西医结合治疗血液病，尤其在再生障碍性贫血、血小板减少症、白血病等方面具有独到见解，取得了较好的疗效。 周郁鸿教授对体质学有很深入的认识，结合多年临证经验，认为中医药治疗慢性再生障碍性贫血可从辨证与辨体质结合来治疗。一起来学习吧。 辨证要点 本病主要病机为: 肾虚为本，阳气衰，阴分陨，阴阳俱羸，痰瘀为变。其基本证型为肾阳虚、肾阴虚、肾阴阳两虚。 肾阳虚证方选右归丸加减; 肾阴虚证方选左归丸加减; 肾阴阳两虚证方选左归丸与右归丸合方化裁。 该病病情缠绵，骨髓空虚，脾胃虚弱，水湿不能运化，易生痰湿; 肾虚气化不能，脾中水谷精微不能入心化赤为血，故气血亏;血于脉内运行不畅，则血瘀; 脾虚不摄血，出现离经之血亦为血瘀。 因此，部分患者较易出现痰瘀的病理改变，日久则出现痰瘀互结的变证。针对痰瘀互结之变证，周老师主张化痰健脾药与活血祛瘀药同用。 辨体质要点 周老师认为本病体质多为气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、血瘀质。 01 气虚质 患者多肌肉松软不实、性格内向，不喜冒险、平素语音低弱、气短懒言、易患感冒、不耐风寒暑湿。多易脾气虚损，运化失常，气血亏虚; 气不摄血，则脾不统血。 较易出现齿衄、鼻衄、肌衄、咯血、血淋、便血等。虽暂无出血，周老师亦常于补肾基础上加入黄芪、党参、白术、茯苓、龙眼肉等取归脾汤意以健脾统血。 患者亦多见卫表不固，易患感冒，临证在补肾同时，固护卫表以为常，常合用玉屏风散、黄芪桂枝五物汤等，旨在纠其气虚质，防治外感导致的伤精劳髓而影响骨髓造血，强调 “既病防变”。 02 阳虚质 患者多肌肉松软不结实、平素畏寒、手足不温、喜热饮、性格多沉静内向、发病易从寒化、耐夏不耐冬。 根据其肾阳虚体质不易化热的特点，加茯苓、桂枝、白术、干姜等纠正体质偏差; 如兼脾阳虚出血者加灶心土、炮附子、白术以温阳健脾止血。 长期使用环孢素或糖皮质激素患者常免疫力低下，肺感染予抗生素和化痰药治疗后，仍咳嗽、咯痰反复或迁延不愈者，除辨证施治外，阳虚质后期调护必加蛤蚧温肾纳气以纠体质，尤宜呼吸浅快者。 03 阴虚质 患者多形体偏瘦、肌肉坚紧、手足心热、性情急躁、外向好动、活泼、嗜辛辣、发病易从热化、耐冬不耐夏。 阴虚质患者虽初发时可为肾阳虚证，却易进展为肾阴虚或肾阴阳两虚证，此类患者肾阴虚证多见， “阳虚易治，阴虚难调”。 周老师在疗效平台期时，在补肾基础上合用生脉饮以纠阴虚体质。阴虚质外感后，易入里化热，易伤津，常加入金银花、连翘、水牛角、紫草等清热解毒以升血小板，阴虚质患者血小板上升较难，周老师尤其中意紫草，常用量 30g 左右。 04 痰湿质 患者多形体肥胖，腹部肥满松软，面部皮肤油脂较多或易出汗、喜食肥甘甜腻、性格偏温和、稳重、多善于忍耐，对梅雨季节及湿重环境较难适应; 如合并湿热则多面垢油光而易生痤疮，男性易阴囊潮湿，女性易带下增多，夏末秋初气候及湿热较湿重或气温偏高环境难适应。 对于痰湿质，常补肾同时不忘合用自拟调胃方 ( 柴胡、升麻、党参、茯苓、阳春砂、玉竹、麦冬、乌元参、绿梅花、枳实等) 加减，健脾益胃，行气升阳，助脾胃健运，以阻断生痰之源，纠正痰湿体质。 湿热者常于黄连、黄柏中稍佐干姜、半夏，取半夏泻心汤意调理湿热体质，防单用黄连、黄柏伤脾肾之阳而影响骨髓造血。 慢性再生障碍性贫血患者临床多以中药联合雄激素治疗，常出现女性男性化、闭经、多毛痤疮等，影响患者身心健康， 周老师注重对患者情绪疏导的同时，予柴胡、白芍、香附、玫瑰花疏肝; 闭经者加益母草、泽兰、茜草等。 05 血瘀质 患者胖瘦均可、肤色晦暗、色素沉着、口唇暗淡、易烦、健忘、不耐寒。本病血瘀质患者多见于病程较长，或输血性血色病患者。 血小板低下时易致皮肤黏膜出血，出现血溢脉外，离经之血即为血瘀; 贫血致脉道不充，血行不畅亦为血瘀。 常于左归丸或右归丸补肾基础方中酌加三七、当归、鸡血藤、丹参、牡丹皮、赤芍、红花等，避免使用破血之品以防出血。周老师多中意三七，认为三七有化瘀与止血双向调节作用， 三七亦能补虚损; 根据《神农本草经》 中论述当归“主咳逆上气”结合本病久病必瘀的特点，周老师善用当归调理血瘀质，认为尤宜血瘀质患者肺炎抗感染治疗后见 “咳逆上气”者。 辨证与辨体质相结合 体质是素体相对稳定的特殊状态，而证是疾病发展过程中某一阶段病理本质的概括。周老师认为 “质”为 “先受者”， “证”为 “后受者”， “证” 之于 “质”，相当于 “标”之于 “本”。 该病通过中医辨证施治从改善不适症状来看，近期疗效尚可; 但慢性再生障碍性贫血病程长，病情易反复，血象回升易出现 “平台期”。 因此应根据标本缓急的原则施治，当辨证与辨质在用药上相左时， “急则治其标”，当以辨证施治为主， “缓则治其本”，当以辨质施治为主。 验案举例 患者，女，24岁，2013年6月10日初诊。主诉:反复乏力2个月余。2013年4月感冒发热后，出现头晕乏力，当地医院诊断为慢性再生障碍性贫血。 血常规:白细胞计数2.5×109/L，血红蛋白62g/L，血小板计数25×109/L，网织红细胞百分比2.39%;骨髓常规:有核细胞增生低下，粒细胞∶有核红细胞=1.8∶1，粒系增生低下占30%，红系增生低下占17%，环片一周见巨核细胞1个，血小板少见。西医治疗予环孢素75mg，每日两次，口服;十一酸睾丸酮胶丸80mg每日两次，口服。 刻诊症见:面色无华，时有低热乏力，手足心热，腰膝酸软，咽红，四肢可见散在陈旧性瘀斑瘀点，舌瘦小、淡红、少苔，脉细数。 患者形体偏胖，肤白，皮肉松软，头面易生油脂、眼泡微浮，性格偏温和，喜食肥甘，经常熬夜晚起，少运动，梅雨及长夏时胃纳减少、带下易增多。 西医诊断:慢性再生障碍性贫血;中医诊断:髓劳，痰湿质，证属肾阴虚。嘱清淡饮食，根据四时调整睡眠时间，适当运动。 治以滋阴补肾，凉血止血。处方:生地黄10g，牡丹皮10g，白芍10g，知母10g，山萸肉6g，炙鳖甲10g，仙鹤草15g，连翘10g，甘草3g，紫草15g，白茅根15g，蒲黄10g，炭白芨3g。7剂，每日1剂，水煎服。 2013年6月18日二诊:辨证无明显变化，继予守方90剂。每日1剂，水煎服。 2013年9月18日三诊:血常规:白细胞计数3.1×109/L，血红蛋白63g/L，血小板计数35×109/L，网织红细胞百分比2.44%;予环孢素75mg，每8小时一次，口服;安特尔80mg，每日两次，口服。 已无低热，偶感手足心热，仍感乏力，咽不红，舌红苔薄白，脉细弱。初诊方中去连翘、蒲黄、炭白芨，加阳春砂6g、党参12g、陈皮6g。90剂，每日一剂，水煎服。 2013年12月23日四诊:西药同前。血常规:白细胞计数3.7×109/L，血红蛋白95g/L，血小板计数55×109/L，网织红细胞百分比2.09%。面色少华，乏力较前好转，时觉腰膝酸软，无手足心热，胃纳可，舌淡红苔薄白，脉迟，尺脉重按无力。 处方:牡丹皮12g，白芍12g，熟地黄9g，龟甲15g，石斛9g，淫羊藿12g，巴戟天9g，补骨脂9g，仙鹤草30g，茜草9g，紫草30g，黄芪15g，党参12g，茯苓12g，鸡内金9g，每日1剂，水煎服。期间多次复查，辨证无明显变化，继予守方105剂。 2014年4月8日五诊:西药同前。血常规:白细胞计数3.7×109/L，血红蛋白107g/L，血小板计数93×109/L，网织红细胞百分比2.31%。症见:面黄，诉偶觉右胁闷胀，脘痞，带下色黄量多，月经延迟量少，舌胖大边有齿痕，苔黄腻，脉滑。 处方:白芍12g，北柴胡9g，黄芩6g，黄柏6g，制半夏12g，干姜6g，茯苓12g，芡实9g，山药12g，鸡内金9g，车前子9g，益母草12g，每日1剂，水煎服。期间多次复查，辨证无明显变化，继予守方78剂。 2014年6月25日六诊:西药同前。血常规:白细胞计数4.5×109/L，血红蛋白111g/L，血小板计数99×109/L，网织红细胞百分比2.09%。偶有腰膝酸软、乏力，胃纳尚可，经带正常，脉滑，尺脉重按无力，舌淡红，苔薄微腻。 处方:牡丹皮12g，白芍12g，熟地黄9g，龟甲15g，石斛9g，淫羊藿12g，巴戟天9g，补骨脂9g，仙鹤草30g，茜草9g，紫草30g，黄芪15g，党参12g，茯苓12g，鸡内金9g，阳春砂6g，每日1剂，水煎服。期间多次复查，辨证无明显变化，继予守方90剂。 2014年9月24日七诊:环孢素改早上50mg、中午75mg、晚上50mg口服;十一酸睾丸酮胶丸80mg，每日两次，口服。血常规:白细胞计数4.3×109/L，血红蛋白103g/L，血小板计数118×109/L，网织红细胞计数2.47%。症见:牙龈增生出血，舌淡红边有齿痕，苔薄白微腻，脉细。 处方:党参10g，白术15g，炙甘草6g，当归15g，陈皮10g，麸炒山药18g，炒柴胡6g，升麻6g，茯苓15g，麦芽15g，阳春砂3g，玉竹15g，麦冬12g，玄参12g，绿梅花12g，肉苁蓉9g，三七9g，紫草30g。每日1剂，水煎服。期间多次复查，效不更方，守方治疗2年余，并逐渐减少西药用量。 2017年4月14日门诊随访:环孢素减量至25mg，每日一次;十一酸睾丸酮胶丸已逐渐减量至停药。血常规∶白细胞5.2×109/L，血红蛋白126g/L，血小板计数139×109/L; 骨髓常规:有核细胞增生活跃，粒细胞∶有核红细胞=2.6∶1，粒系增生活跃占52%，红系增生活跃占20.0%，以中晚幼红细胞为主;环片一周见巨核细胞13个，其中产板巨细胞4个，血小板中小簇可见。 皮肤肌肉较前明显紧致，已无明显头面部出油，经带正常，无明显牙龈增生出血。中药仍以七诊方加减调理痰湿体质. 按语 初诊根据患者形体偏胖，皮肉松软，头面易生油，眼泡微浮等特征，辨体质应为痰湿质;因外感邪毒，侵犯骨髓，致骨髓空虚，阴精亏少，阴不养阳，故表现为低热乏力，手足心热，舌瘦少苔脉细数等一派阴虚内热之象，肾虚为慢性再生障碍性贫血之本，多有腰膝酸软，故辨证当属肾阴虚证。 其痰湿质为本，肾阴虚证为标，痰湿质在治法上化湿、燥湿、利湿等均与阴虚证相左;现阴虚内热之象突出，急则治其标，当先辨证施治。故嘱其在饮食、睡眠、运动上调理体质;治以滋阴补肾，凉血止血。 方中鳖甲、知母滋阴潜阳清虚热;山萸肉、白芍滋阴敛阳;生地黄、牡丹皮、白茅根清热凉血止血;紫草、蒲黄、炭白芨、仙鹤草止血，仙鹤草兼有补虚强壮之功;佐连翘清热利咽;甘草为使，调和诸药。 三诊时阴虚内热明显好转，乏力、苔薄白脉细弱为气阴两虚证;病情尚平稳，当辨证辨体质同施，治以滋阴益气同时兼顾健脾祛湿。故加党参、甘草益气;阳春砂、陈皮健脾祛湿，助脾胃运化，而调痰湿质。 四诊症见腰膝酸软、脉迟，尺脉重按无力为肾阳虚证;考虑其痰湿体质，温肾填精止血同时仍须兼顾健脾益气。故方中淫羊藿、巴戟天、补骨脂温肾助阳;龟板、熟地黄、白芍、牡丹皮、石斛滋阴补肾填精，与温阳药同用，以阴中求阳;黄芪、党参、茯苓、鸡内金健脾益气而调痰湿质;佐仙鹤草、茜草、紫草止血之品;化瘀之牡丹皮、茜草与健脾药同施，寓“痰瘀同治”之意。 五诊时以肝经湿热以湿为主，治以疏肝清热，健脾利湿。方中柴胡、黄芩、白芍疏肝清热;黄芩、黄柏、半夏、干姜辛苦同用，消痞散结;芡实、山药、鸡内金健脾祛湿消食;茯苓、车前子、益母草利湿，湿祛则热无所依，又调痰湿体质;益母草与柴胡、白芍同用疏肝调经。 六诊时已无湿热，仍为痰湿质，脾肾两虚之象，于四诊方中加阳春砂，以健脾化湿，增强调痰湿体质之效。七诊病情平稳，牙龈增生为环孢素副作用。当辨体质为主，兼顾辨证;为痰湿质兼肾虚瘀阻，治以健脾胃兼化痰瘀。脾胃健运则痰湿无源，故常用能调痰湿体质，以治病求本. |
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