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编者按 《新英格兰医学杂志》2018 年 1 月 25 日发表论著《实验室确诊的流感感染后发生的急性心肌梗死》（Acute myocardial infarction after laboratory-confirmed influenza infection）一文，《NEJM医学前沿》邀请华中科技大学同济医学院附属同济医院汪道文教授对该临床试验进行深入解读。全文中译将于 2 月 2 日上线《NEJM 医学前沿》app 及官方网站。  汪道文 主任医师 华中科技大学同济医学院附属同济医院 过去已经有研究显示，急性呼吸道感染可以触发急性心血管事件，包括脑卒中、冠心病，尤其是急性心肌梗死发病；同样，医生很早就注意到流行性感冒（流感）与急性心肌梗死有关。但是当时流感的检测不特异或者研究设计有偏差，所以结论可靠性存在疑虑。 在 2018 年 1 月 25 日发表于《新英格兰医学杂志》的论著中，Kwong 等采用严格的自身对照-病例系列设计方法研究和评价经过检验确认的流感与急性心肌梗死住院的关系 [1]。作者以不同高特异性方法检测呼吸道样本确认流感感染为基础，根据管理数据认定急性心肌梗死住院。将样本收集后的头 7 天作为「高风险期」，以此高风险期之前 1 年和其后 1 年为「对照期」，比较流感和其它病毒感染在不同风险期对急性心肌梗死住院的影响。 作者确定了流感检验阳性之前 1 年和之后 1 年内发生急性心肌梗死住院的 364 例次。其中 20 次发生于「高风险期」（即 20 例次住院），其余 344 例次发生于「对照期」（即每周 3.3 例次）。这样，在「高风险期」发生急性心肌梗死住院的比例是「对照期」的 6.05 倍（95% 可信区间 [CI]，3.86～9.50），也即感染后 7 天内发生急性心肌梗死住院的风险显著高于其它时期。此外，作者同时观察和比较了其它病毒感染与急性心肌梗死住院的关系。结果显示，流感病毒 A、流感病毒 B，呼吸道合胞病毒和其他病毒检测阳性后 7 天的比例均显著高于对照期，分别是 10.11（95% CI, 4.37～23.38），5.17（95% CI, 3.02～8.84），3.51（95% CI, 1.11～11.12)，和 2.77（95% CI, 1.23～6.24）。这些证据清楚地表明，呼吸道病毒感染，尤其是流感病毒感染后 7 天内发生急性心肌梗死住院的风险显著增高。 早在 2004 年，《新英格兰医学杂志》发表了 Smeeth[2] 团队的文章，他们基于英国英格兰和威尔士地区超过 500 万人群的连续资料发现 1987～2001 年间共有第一次心肌梗死 20,486 人和第一次脑卒中 19,063 人，分析发现暴露于呼吸道和泌尿道感染的患者 4 周内，尤其是一周内第一次和再发心肌梗死和脑卒中的风险均非常显著增加，尤其以呼吸道感染为盛。Clayton 等 [3] 随后也证明急性呼吸道感染后 1 周内急性心肌梗死和脑卒中风险显著增高，并随时间而逐步减低。这些结果特别提示，通过接种疫苗预防流感以及积极预防和治疗感染，尤其是呼吸道感染和流感，将能减少急性心脑血管疾病，尤其是急性心肌梗死发病风险。 非常有意义的是，Nichol 等 [4] 和 Smeeth 小组 [2] 发表的大样本资料均显示无论是接种流感疫苗还是肺炎球菌疫苗，甚至破伤风疫苗均能显著降低感染后的急性心血管病发病风险，尤其是急性心肌梗死和急性脑卒中的风险。因此，AHA/ACC，WHO 和欧洲心脏病学会分别于 2006 及其后推荐将流感灭活疫苗接种作为冠心病和其它动脉粥样硬化疾病和急性冠状动脉综合征等的二级预防 [5-9]。进一步的基础研究发现，流感病毒感染模拟氧化的 LDL 作用于相应受体触发急性炎症反应而诱发疾病 [10,11]。流感疫苗或肺炎球菌疫苗免疫可起到预防作用 [10,11]。 中国的冠心病和急性心肌梗死的发病和死亡还在呈现逐年上升趋势，而另一方面中国在公共卫生管控方面有特别优势。基于上述研究成果，我们应该迅速行动，在确定流感病毒疫苗或/和肺炎球菌疫苗预防心脑血管疾病效果的基础上，积极进行广泛的预防接种，有希望预防感染和大幅度降低心脑血管疾病发生，尤其是急性心肌梗死和脑卒中发病的风险。 专家介绍 汪道文，《NEJM 医学前沿》编委，博士生导师，华中科技大学二级教授，华中科技大学同济医学院附属同济医院内科学系主任兼心内科主任、基因诊断中心负责人，ISHR 中国转化医学工作委员会主任委员、湖北省医学会内科分会主任委员、中国老年医学学会心血管病分会副会长等任职。长期从事心血管危重症和疑难疾病救治和研究及心力衰竭和心血管疾病遗传机制研究，在基因诊断、个体化医疗及暴发性心肌炎诊断救治方面位居前沿。先后主持国家级课题数十项，以通信作者在 Circulation、JACC、Circ Res 等发表 SCI 论文 170 余篇，他引超 2000 次。获国家发明专利 13 项，主编出版专著 3 部。获「卫生部有突出贡献中青年专家」等荣誉。 参考文献 [1] Kwong JC, Schwartz KL, Campitelli MA, et al. Acute myocardial infarction after laboratory-confirmed influenza infection. N Engl J Med 2018;378:345-53. [2] Smeeth L, Thomas SL, Hall AJ, Hubbard R, Farrington P, Vallance P. Risk of myocardial infarction and stroke after acute infectionor vaccination. N Engl J Med 2004;351:2611-8. [3] Clayton TC, Thompson M, Meade TW. Recent respiratory infection and risk of cardiovascular disease: Case-control study through a general practice database. Eur Heart J 2008;29:96-103. [4] Nichol KL, Nordin J, Mullooly J, Lask R, Fillbrandt K, Iwane M. Influenza vaccination and reduction in hospitalizations for cardiac disease and stroke among the elderly. N Engl J Med 2003;348:1322-32. [5] Davis MM, Taubert K, Benin AL, et al. Influenza vaccination as secondary prevention for cardiovascular disease: A science advisory from the american heart association/american college of cardiology. Circulation 2006;114:1549-53. [6] MacIntyre CR, Mahimbo A, Moa AM, Barnes M. Influenza vaccine as a coronary intervention for prevention of myocardial infarction. Heart 2016;102:1953-56. [7] Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016;37:2315-81. [8] Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;64:e139-e228. doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017. [9] Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016;37:267-315. [10] Navab M, Berliner JA, Subbanagounder G, et al. HDL and the inflammatory response induced by LDL-derived oxidized phospholipids. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:481-8. [11] Binder CJ, Hörkkö S, Dewan A, et al. Pneumococcal vaccination decreases atherosclerotic lesion formation: molecularmimicry between Streptococcus pneumoniae and oxidized LDL. Nat Med. 2003;9:736-43. |
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