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经带状肌间入路处理甲状腺上极55例分析
王 超，张松涛，翟翼飞，黑 虎， 李 闯，周 斌，秦建武 中国实用外科杂志2017,37(9):1013-1015
目的 探讨经带状肌间入路处理甲状腺上极的可行性与优势。方法 回顾性分析2016年4-10月河南省肿瘤医院甲状腺头颈外科按照颈前带状肌间入路所行的55例（86例次）甲状腺叶切除术病人临床资料，统计术中喉上神经的显露情况以及术后并发症。结果 喉上神经外侧支显露率96.5%（83/86）。所有病人均无声音低沉等喉上神经外侧支损伤症状，全组病人无永久性甲状旁腺功能低下发生。结论 经颈前带状肌间的自然间隙入路显露上极，能扩大术野，更安全地处理上极，可提高手术的安全性。
作者单位：郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院甲状腺头颈外科，河南郑州450000 通信作者：秦建武，E-mail：qinjianwu62@163.com
甲状腺上极的处理是甲状腺叶切除术的重要步骤，手术的关键在于清晰显露上极血管并处理进入腺体的各个分支，同时还须注意喉上神经外侧支以及上位甲状旁腺血供的保护。术野的良好暴露是手术成功的保障。目前通常采用颈白线入路的“脱血管帽”法，即打开颈白线后，逐一显露甲状腺峡部、环甲间隙，而后将腺体尽量下拉，尽可能靠近腺体逐一凝闭或结扎甲状腺上极血管的二、三级分支，但在实际操作中，上极术野常显露不足，在不切断部分带状肌的情况下，很难做到直视下血管分支的逐支离断，喉上神经外侧支的显露更加困难，尤其在腺体肥大、上极位置较高或病灶位于上极且伴有粘连的病人更是如此。自2016年4月以来，笔者科室尝试经带状肌间入路显露甲状腺上极，较以往的经典术式能更好地显露上极术野。现报告如下。
1.1 一般资料 2016年4-10月河南省肿瘤医院甲状腺头颈外科按照颈前带状肌间入路行甲状腺叶切除术55例（86例次），包括单侧腺叶（包含或不包含峡部）切除病人24例次，全甲状腺叶切除病人31例次；肿瘤直径在0.3~1.0 cm 49例次，＞1.0~2.0 cm 25例次，＞2.0~4.0 cm 8例次，＞4.0~6.0 cm 4例次。肿瘤位于甲状腺上极19例次，甲状腺中极39例次，甲状腺下极28例次。良性甲状腺疾病病人7例，分化型甲状腺癌48例；其中男性病人13例，女性病人42例。年龄14~72岁，中位年龄51岁。均为首次手术，均在神经监测条件下进行。 1.2 手术方法 取颈前带状肌颈白线切口，显露甲状腺峡部，将颈前肌向外侧牵拉，游离显露甲状腺叶前外侧被膜，尽可能显露腺体部分上极及环甲间隙（图1a）。随后自胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌之间游离，在甲状腺叶对应之区域将两组肌肉完全分离（下方不用过多分离）（图1b），并将胸骨甲状肌及伴随之舌下神经襻支自腺叶表面彻底游离，随后将胸骨舌骨肌向前上牵拉，将胸骨甲状肌向后外侧牵拉，将腺叶上极及相应血管束完全显露（图1c）。进一步分离环甲间隙后，直视下肉眼辨认喉上神经外侧支，并经神经监测探针刺激确认后（首先用电极直接刺激环甲肌表面，观察环甲肌收缩形态，证明神经监测系统功能正常，接着刺激显露的喉上神经最上端，观察有无环甲肌收缩活动来确认神经功能正常），紧贴腺体逐一离断甲状腺上极血管的二、三级分支，期间注意保护甲状腺上动脉支配上位甲状旁腺的背侧分支。至此，完成腺叶上极的游离（图1d）。随后将胸骨甲状肌向后方牵拉，将上极组织自该肌肉后下方拖出并向前牵拉（图1e），按常规精细化后背膜操作，显露保护上、下甲状旁腺及喉返神经，完成腺叶切除。术中根据经典的Cernea分型，记录喉上神经外侧支的分型情况，术后观察病人的发音情况，并测定甲状旁腺素（PTH）水平。
按照文献［1］的Cernea分型，本组喉上神经外侧支1型者25例次，2a型者41例次，2b型者17例次，N型者3例次。因肿物或淋巴结侵犯，发生喉返神经暂时性损伤4例，永久性损伤1例。所有喉返神经功能正常的病人均无声音低沉等喉上神经外侧支损伤症状。6例病人因肿物局部粘连或关创时发现上位甲状旁腺色泽暗紫，采取上位甲状旁腺的自体种植术，其余49例病人上位甲状旁腺均原位保留，术后暂时性甲状旁腺功能低下7例，6周后复查甲状旁腺素均恢复正常水平。全组病人无永久性甲状旁腺功能低下发生。
甲状腺叶切除是甲状腺肿瘤外科的基本术式，腺叶上极的安全离断是腺叶切除术成功的重要环节，上极离断的核心即是安全离断腺叶上极的血管分支及悬韧带，考虑到喉上神经外侧支与上极血管之间的复杂关系，以及部分上位甲状旁腺的血供可能来源于甲状腺上动脉的背侧分支，因此，目前推崇的处理方法已从经典的血管束“三钳”离断法发展为上极血管束二、三级分支的逐一离断“脱帽”法，技术核心在于尽可能贴近腺体离断血管分支，既保证了腺叶的完整切除，又最大程度地避免了喉上神经外侧支以及上位甲状旁腺血供的损伤［2］。 但在实际操作中，因为上极位置、肿物侵犯、喉上神经解剖变异等多种原因，并非每例病人都能轻松处理上极，尤其是对于喉上神经外侧支的切实保护并不能完全做到,Ⅰ型喉上神经因距离上极位置较远，术中常规处理较为安全；Ⅱ型病人属于高危人群，术中可能发生损伤，尤以Ⅱb型者更甚。目前，对于喉上神经外侧支保护越来越重视，但术中应该如何具体操作，众说纷纭，主要有如下4类观点［3］：（1）无须解剖显露喉上神经，提倡紧贴腺体逐一单根结扎上极血管分支即可避免神经的损伤。（2）有选择的解剖显露喉上神经，对于较大的肿瘤，或上极粘连的病人提倡对该神经的显露。（3）常规解剖显露喉上神经，明视下避开该神经离断上极血管。（4）依靠神经监测技术帮助显露喉上神经。笔者认为，这4种观点各有道理，但在实际的操作中也存在诸多困难。腺叶瘦小的病人，术中可以通过将腺体的充分下拉，能较好地显露上极组织及血管分支，即使不显露喉上神经，大部分也能避免该神经的损伤；但对于腺体肥大、上极肿物粘连的病人，上极处理时术野并不明晰，此时大多只能做到贴近腺体离断，上极血管分支并不一定能逐支明确显露，而对喉上神经外侧支的显露更为困难，对于Ⅱ型尤其是Ⅱb型的喉上神经外侧支，损伤往往在所难免。针对该类病人，一般离断颈前肌上端以扩大术野［4］，或依靠神经监测技术辅助辨识、定位该神经的位置，或通过神经监测技术，保证上极离断位置的安全性［5-6］。也有学者术中常规离断胸骨甲状肌的上端以扩大术野达到显露保护喉上神经的目的［7］，这样势必会增加手术副损伤，不符合目前精细甲状腺外科的手术理念。 对于须行甲状腺叶补充切除的2次手术病人，因为首次手术的瘢痕，从颈白线入路显露上极往往困难，笔者习惯从带状肌外侧入路，即从游离肩胛舌骨肌后缘开始，逐一游离胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌，避开前方的瘢痕，最后从颈前肌深面轻松显露上极。另外，对于须行颈侧区淋巴组织清扫的病人，因为带状肌后缘已经显露，笔者也常采取颈白线联合带状肌后缘双重入路来显露上极，后方入路能使带状肌游离更加充分，将带状肌提起后，上极术区有更大的显露空间。在后续的工作中，笔者也尝试对所有病人常规从带状肌外侧入路显露腺叶上极，虽然扩大了上极操作空间，但不可避免地扩大了手术创伤，对某些病人，还须延长切口。结合其他学者常规离断胸骨甲状肌上端的经验，笔者认为颈白线入路能否充分显露上极的“瓶颈”在于能否将上极位置下拉至胸骨甲状肌上端附着点的下方，若腺叶瘦小，则能常规下拉显露，若腺体肥大或粘连，胸骨甲状肌的上端附着必定成为显露的障碍，只有将其离断或从其外侧入路避开该肌肉附着点，才能达到充分显露上极的目的。由此笔者采取了带状肌间入路，即常规打开颈白线并初步游离腺叶后，自胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌之间入路，将胸骨甲状肌自腺体表面向上内侧拉起，绕开其上端附着点，直视下明辨上极血管束的分支，同时充分显露喉上神经外侧支的走向。在本组病人中，喉上神经外侧支的显露率为96.5%（83/86），并且每一条神经都得到术中神经监测技术的验证，切实保证了该神经的直视下保护。此外，笔者也初步统计了喉上神经外侧支的分型，Ⅱ型病人约为66.3%（57/86），其中29.8%的病人为Ⅱb型（17/57），而这些病人均为喉上神经外侧支损伤的高危病人。本组病人统计的分型比例与其他报道不尽相同［8-9］，笔者分析可能与显露的方式及腺叶下拉的程度有关。其中3例病人未发现明确的喉上神经外侧支可能与喉上神经外侧支存在未知的解剖变异有关。 对于上位甲状旁腺的血供保护，一般认为，甲状旁腺无论由哪支血管供血，其均依靠甲状腺上、下动脉的三、四级血管供血。因此，术中保护甲状旁腺血供的关键在于准确结扎分支血管，注意保留其供应甲状旁腺的小分支，尽量做到血管完整无损。本组病例中，由于手术操作空间的扩大，可以更加自如地精细化操作，准确保留上位甲状旁腺的血供分支，全组病人无永久性甲状旁腺功能减退症发生。经颈前带状肌间的自然间隙入路显露上极，避免了颈前肌的离断，却能最大程度扩大术野，轻松做到直视下显露上极及喉上神经外侧支，更加安全地处理上极，极大提高了手术安全性。 （参考文献略） （2017-04-20收稿 2017-05-16修回）
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