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1、哪些症状和VTE相关性最好？ 骨科静脉血栓事件对临床医生而言是灾难性的，如何尽早的识别静脉血栓比如肺栓塞，深静脉血栓等成为血栓治疗和预防的关键点，临床上需要高度怀疑存在血栓栓塞事件的症状主要包括：血氧饱和度下降，心动过速，下肢水肿，单侧肢体疼痛，或者上述临床症状的组合。但对有这些症状的骨科手术病例进行筛查并不总能得出阳性结论，比如有下肢单侧肢体肿胀的病例，B超或肺动脉CTA筛查不见得都有血栓。 为了明确哪些临床症状和VTE高度相关，Christopher等人进行了回顾性分析。研究纳入人群为接受标准血栓预防策略，但仍出现临床症状怀疑VTE事件而进行VTE筛查（下肢B超或肺CTA）的患者，共计476例符合要求，接受标准血栓预防的病例数超过85%，其中100例患者筛查阳性（69例深静脉血栓，49例肺栓塞，18例两者均有）。不同临床症状和血栓筛查阳性或阴性的相关性分析发现，血氧饱和度降低，心动过速两个临床症状和血栓发生呈现高度相关性，而其他的临床症状，如水肿，下肢疼痛等相关性较低，但仍有不少比例的患者出现了血栓栓塞事件。 从上述研究中可以获取以下几个重要信息：1.即便是进行了标准的血栓预防，也仍有相当比例的患者可能会出现静脉血栓栓塞事件，临床考虑诊断时不能遗漏此疾病；2.对手术患者临床新出现的症状，比如心动过速，血氧饱和度下降，下肢水肿，下肢疼痛等情况，需要通过血管B超或肺CTA进行筛查，除外血栓栓塞的可能性；3.手术后患者若出现心动过速或者是血氧饱和度下降这两个临床症状，则需高度警惕血栓栓塞可能。 参考文献：Evaluation of Appropriate Venous Thromboembolism Prophylaxis in Patients With Orthopaedic Trauma With Symptom-Driven Vascular and Radiographic Studies 2、凝血功能异常和持续酸中毒会增加创伤患者并发症 凝血功能异常及酸中毒会导致患者死亡率增加这一结论已经大量研究证实，在临床实践中也已经成为共识，但上述两个指标是否会导致患者并发症发生率增加目前临床并没有明确结论，Benjamin等人通过回顾性研究对这一问题进行了阐述。 研究共纳入376例高能量损伤的病例，其中88.8%的患者在入院时即存在酸中毒，在入院后48小时，这一比例有所下降（50.4%），而入院后48小时，存在凝血功能异常的病例数量持续增加（16.3%增加至34.3%）。入院时存在凝血功能异常，入院后48小时后仍有持续酸中毒的病例有更高的并发症发生率。 凝血功能异常的指标包括以下任意一项或以上：血小板计数＜10万（正常范围10万-30万），凝血时间（PT）＞14秒，部分凝血酶元时间（PTT）＞35秒，INR＞1.2；酸中毒指标异常包括以下任意一项或以上：PH＜7.35，碱剩余＜-2.0mmolo/L，乳酸＞2mmol/L。 参考文献：Presentation Coagulopathy and Persistent Acidosis Predict Complications in Orthopaedic Trauma Patients 3、钢板周围局部放置抗生素的改良方法 对手术切口感染高危险性的病例，临床医生通常习惯在手术切口部位放置局部抗生素来减少切口感染概率，但这一方法存在的潜在问题是，很多种类的抗生素为液体或粉末状，放置在切口内很快就丢失掉，局部浓度不足，起不到很好的局部抗感染效果。 Reza等人近期在JOT上报道了手术切口局部放置抗生素的小技巧，简单实用，介绍给大家。 总体思路是将抗生素粉末通过和生理盐水的比例调和，形成类似刷墙腻子粉（putty）的半糊状物质，将上述半糊状物质放置在冲洗好的钢板上面而后关闭切口，能保持创面的抗生素留存及有效浓度。 图3-1：调制抗生素腻子粉所需要的器械，一个无菌换药碗，一个针筒，无菌生理盐水，神经剥离子 图3-2：调制抗生素腻子粉，万古霉素1g对应1.5ml的生理盐水，这样调制好的抗生素粉末粘稠度恰好可以很好的粘着在钢板上。调制好的抗生素粉末如下图所示。 图3-3：将抗生素粉末均匀涂抹在已经冲洗好的切口内，关闭切口。 4、FTP指标可预测胫骨远端骨折是否累及关节面 胫骨远端骨折最常用的影像学诊断方法为X片，但其潜在缺陷是很多隐匿性的骨折线分裂进入踝关节胫骨穹隆区域时无法通过正侧位X片发现，而需要借助更精确的影像学检查，比如CT等进行评估。由此带来两个问题是：1.对局部设备条件不够的医院，仅有X片，如果漏诊延伸到关节面的骨折会给手术带来意想不到的麻烦；2.对很多胫骨骨折病例，为了确定是否存在骨折线进入踝关节腔内的问题，需要额外接受CT检查，对大部分患者而言并无益处。 为解决上述矛盾，Lucas等人对胫骨远端骨折病例进行了X线影像学资料的指标分析，以期找出具有较高预测效能的测量指标。 作者对217例胫骨远端病例进行了正位及侧位的影像学指标测量，包括：1.主要骨折线和踝关节胫骨穹隆顶的成角（α角）；2.胫骨干骨折线长度；3.从胫骨干骨折线最下方到胫骨穹隆顶的距离（DTP,distance to tibial plafond）；4.胫骨穹隆的宽度；5.胫骨最狭窄部位宽度；6.骨折线长度和DTP比值，FTP；7.腓骨骨折到腓骨尖长度（图5-1）。 图4-1对应测量值测量方法：A，骨折长度；B，DTP；C，胫骨穹隆宽度；D，α-角；E，腓骨骨折到腓骨尖长度；白点为骨折线。 对上述病例，经CT等检查证实，有56例（56/217，26%）患者胫骨远端骨折线累及踝关节面，但仅有21例（21/56，38%）患者能从X线上看出骨折线延伸至踝关节面，有超过半数的患者无法从X线上获取这一信息。 对上述病例的测量数据进行分析发现，正侧位片上的FTP值分别设定为0.224及0.255具有极高的阴性预测价值，即正位片上FTP值＜0.224，则胫骨远端骨折线基本不会累及踝关节面；对应侧位片上FTP为0.255。其他测量指标和胫骨骨折是否累及踝关节面关联度较差。 本文的2个重要知识点包括：1.胫骨远端骨折病例，骨折线延伸至踝关节面情况并不少见（1/4左右），有时在X线上可能出现漏诊（比例甚至超过半数），对高度怀疑的病例需进一步检查明确；2.对FTP值正位片上＜0.224或侧位片上＜0.255的病例，基本上不会出现骨折线延伸至踝关节腔的情况，此类患者相对安全的不进行CT检查评估。 5、双侧骶翼骨折提示腰椎-骨盆不稳定 腰椎骨盆不稳定在临床中定义为有一条横行骨折线将骶骨和腰椎分离，因骨盆位置投照角度和前后结构重叠关系，上述横行骨折线在X片上很难看出来，需要CT检查进一步评估明确，但有这类情况的患者，身体机能状态有潜在不稳定，不适合多次搬动，如何从一次的影像学检查资料中获取更多有价值的信息是目前临床研究的焦点。 Julius等人对四百多例病例进行了CT，MRI等影像学研究以明确腰椎-骨盆不稳定的影像学特征，他们发现，双侧骶翼骨折的病例，超过90%的会出现横穿骶骨的横行骨折线，这提示我们，若在X片上发现有双侧骶翼骨折，需要高度警惕腰椎-骨盆不稳定的情况，此类患者应该尽量搬动，有效固定以避免更进一步的神经功能损伤。 参考文献：Bilateral Sacral Ala Fractures Are Strongly Associated With Lumbopelvic Instability 6、移位髋臼骨折非得手术治疗吗？ 髋臼骨折是创伤骨科中的难题，老年髋臼骨折患者，因往往合并有较多内科疾病，对手术耐受程度较差而更为棘手。Scott等人近期在JOT上报道了老年髋臼骨折患者，髋臼骨折类型符合手术治疗指征，但接受保守治疗的长期功能预后情况，发现对符合髋臼手术治疗指征的老年髋臼骨折病例，采取保守治疗也能获得相对较好的临床预后。 图6-1：A，前后位X片示74岁老年女性女性，低能量创伤，前柱伴后半横髋臼骨折，股骨头有脱位进入骨盆腔内。伤后立即制动，8周内床上足底轻踩负重，8周后下床在耐受条件下进行部分负重；B，伤后3年，骨盆前后位片提示骨折愈合良好，股骨头复位，局部有少量髋关节骨关节炎，但患者无临床症状。 参考文献：Functional Outcomes of Elderly Patients With Nonoperatively Treated Acetabular Fractures That Meet Operative Criteria 7、解剖版不解剖！ 锁定板的发明从很大程度上拓展了骨折手术治疗的适应症，骨质疏松性骨折通过锁定板获得相对坚强的固定。通过大数据研究，器械公司们也开发除了所谓的解剖锁定板，以适应在各个部位的骨折固定。但事实上，手术医生总会发现这样的情况，骨折复位完成后应用解剖锁定板来做固定，总会出现钢板和骨折不服帖的情况。到底是解剖版不解剖还是骨折复位不佳？Amy等人近期在JOT上的相关研究回答了这一问题。 作者共收集了97例尸体骨的肱骨近端骨折标本，人为制造肱骨近端骨折，通过三孔或5孔肱骨近端钢板，制作以下模型：骨折解剖复位后解剖钢板固定所处的位置；钢板帖牢骨面固定后肱骨近端骨折复位的情况。 研究发现，无论3孔或者5孔的解剖板，在肱骨近端骨折完成复位后做固定均会出现钢板和骨面的间隙，3孔间隙小而5孔间隙大（图10-1）。而若将解剖钢板完全贴牢骨面放置，则容易出现肱骨的内翻和肱骨矩的复位不良（图10-2）。 图7-1：A，中图，3孔钢板，和肱骨较为服帖；右图，5孔钢板，和肱骨近端服帖度较差；B，X线透视，3孔钢板，透视X线仍可见较明显的钢板-骨缝隙。 图7-2：肱骨近端骨折模型，左图，骨折解剖复位时，应用钢板，钢板和骨干间隙较大；右图，钢板和骨干完全服帖，骨折出现较明显移位，股骨矩对位不佳。 作者建议，在骨折复位固定中，不能完迷信所谓的解剖锁定板，在钢板很服帖的时候需要多一步思考，是不是骨折复位不佳。 参考文献：Cadaveric Analysis of Proximal Humerus Locking Plate Fit: Contour Mismatch May Lead to Malreduction 8、皮肤状况良好的老年胫骨平台骨折早期固定并不增加并发症发生率 在骨科医生的传统观念里，胫骨平台骨折尤其是分型较为严重的骨折类型，早期手术特别容易出现软组织问题，而无论患者年龄。Amrut等人近期在JOT上撰文，回顾比较了81例年龄大于50岁患者皮肤状况良好的高分类的胫骨平台骨折早期及延迟手术治疗相关并发症发生率，发现对年龄大于50岁的患者，早期（平均时间81小时）内固定和延期内固定（平均261小时）相比并不增加手术切口并发症发生率。 译者注：原文题目误导性太强，很容易造成误会，原题和摘要的意思是：对年龄大于50岁，早期手术治疗老年高分类的胫骨平台骨折软组织并发症并不增加。但事实上如果对文章仔细解读，会发现作者提出的早期手术的人群也是有选择性的，作者在文章末提出了筛选早期或延迟手术病人的标准：1.是否在伤后24小时内入院；2.下肢是否存在广泛水肿，皮肤水泡，或者有骨筋膜综合征迹象，皮肤瘀斑，皮肤脱套伤，开放污染骨折；3.多发伤，合并其他骨折，有较多内科医疗并发症等。若无上述情况，则可考虑早期手术固定；若存在上述任何情况，则延期手术治疗。所以我们说看文章一定不能只看题目和摘要，很多时候非常容易被误导。 参考文献：Is “Early Total Care” a Safe and Effective Alternative to“StagedProtocol” for the Treatment of Schatzker IV–VITibial Plateau Fractures in Patients Older Than 50 Years? 9、髓内钉导针居于胫骨远端恰当位置可改善胫骨骨折对线不良 目前闭合性胫骨骨折越来越多采取了髓内钉治疗，创伤小，恢复快，对骨折血运破坏少，骨折愈合较快。但另一个潜在问题是，胫骨髓内钉若导针位置不佳则极容易出现骨折复位不良。因此在复位完成后建立良好的导针诊断对复位胫骨骨折非常重要。 Konstantinos等人近期在JOT上发表文章，介绍了获得良好胫骨骨折复位髓内钉导针尖端在胫骨远端所应该处于的最佳位置。 作者将胫骨远端踝关节穹隆位置在正位片及侧位片上进行四等分（图12-1），以确定不同等分区域内髓内钉顶点位置对骨折复位的影响。研究发现，在踝关节正位片上髓内钉远端点处于穹隆中心点偏外侧，在踝关节侧位片上处于中心点偏后的非解剖位置髓内钉复位胫骨骨折的效果最佳。作者同时也比较了正位X片和踝穴位X片胫骨远端髓内钉对应的胫骨位置，发现踝穴位X片胫骨远端位置恰好处于踝关节腔胫骨穹隆的中心点（图12-2），这提示我们正位片评估踝关节远端中心点存在轻度视觉偏差，应该讲踝穴位片作为判断髓内钉远端中心点的标准片。 图9-1：胫骨远端踝关节穹隆位置正位及侧位片上将穹隆及距骨踝关节面进行四等分，其中左图为正位X片，红线为胫骨穹隆四等分位点，黄线为距骨关节面四等分位点；右图为侧位X片，红线为胫骨穹隆前后四等分点。 图9-2：标准踝关节正侧位片上，因腓骨遮挡导致胫骨远端导针产生视觉上的错觉，认为胫骨远端中心点会更偏内侧，但事实上在踝穴位片上去除腓骨遮挡，导针位置居中。 参考文献：Proper Distal Placement of Tibial Nail Improves Rate of Malalignment for Distal Tibia Fractures 10、软组织缺损面积大小影响皮瓣存活率 Mark等人近期在JOT上发表了关于软组织皮瓣治疗大面积软组织缺损的相关研究结论，发现软组织缺损面积大于200平方厘米会极大的增加皮瓣转移后的并发症发生率，造成这一现象的主要原因是，更大面积的软组织缺损往往意味着损伤部位大，要完成彻底清创的难度很高，同时软组织皮瓣的获取需要等复杂的血管分离。 图10-1：图A，软组织缺损较小，通过临近皮瓣转移后缺损面积较小，能获得很好的覆盖；图B，软组织缺损面积较大，修复难度成倍升高。 参考文献：Magnitude of Soft-Tissue Defect as a Predictor of Free Flap Failures: Does Size Matter? 11、肱骨干保守治疗6周时存在骨折断端活动预示骨折不愈合 肱骨干骨折在临床中并不少见，目前临床均主张对此类骨折进行早期固定以减少疼痛等不良反应，但也有患者偏向接受保守治疗。保守治疗的主要方式是佩戴骨折固定支具（图14-1），这一治疗方案的一个潜在问题是，因肱骨干骨折位置偏高，很难通过支具或石膏进行有效的固定；特制支具在固定时存在固定不牢靠情况，结果是骨折断端很容易出现持续移位，骨折断端持续移位或或者从很大程度上会影响骨折愈合，近期Adam等人在JOT上发表了相关文献，证实肱骨干骨折行保守治疗的病例，若在保守治疗6周后仍存在肱骨断端的持续活动，则肱骨干骨折有极高概率出现骨折不愈合，最终需要手术介入治疗。
图11-1：65岁女性，OTA/AO分型12A型肱骨干骨折，可活动功能支具做保守治疗。 参考文献：Fracture Site Mobility at 6 Weeks After Humeral Shaft Fracture Predicts Nonunion Without Surgery |
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