必读文章！胫腓骨骨折的急诊处理……

● 胫腓骨骨折

1.胫腓骨骨折是最常见的严重骨骼损伤之一。

2.多见于青壮年，高能量损伤发病率上升。

3.多见开放性骨折，同时合并严重的软组织损伤。

4.愈合缓慢，常常可引起永久性的后遗症。

5.低能量损伤多见于扭伤及钝器打击.

6.儿童多为单纯胫骨干骨折。

75%闭合、25%开放、53%中度软组织损伤

一.应用解剖

1.胫骨干中上段横截面呈三角形，下1/3处横截面呈四方形。中下1/3交界处比较细，又是形态发生改变的部位，为骨折好发部位。 

胫骨前嵴向前、外侧弯曲，形成一个生理弧度。

2.胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖，骨折时骨断端易戳破皮肤形成开放性骨折。

3.腓总神经绕行于腓骨头下外侧，故腓骨上端骨折时易损伤腓总神经。

认识“膝——踝关节轴”的意义

4.正常人踝、膝关节是在两个平行的轴线上运动。若骨折后在有成角或旋转畸形的情况下愈合，两轴关系不平行，必然导致步行和负重障碍，出现创伤性关节炎。

二.病因病理

胫腓骨骨折多见于10岁以下儿童及青壮年。儿童以胫骨干骨折最多，成人以胫腓骨干双骨折多见。

1.直接暴力：常见于车祸伤、重物打击、挤压伤或枪击伤等，暴力多由外侧或前外侧而来，多为粉碎或横断骨折，双骨骨折时骨折线通常在同一平面，常为开放性损伤，软组织损伤严重。

2.间接暴力：多为扭转或传达暴力，如跌倒、高处坠落，多为螺旋或斜行骨折，胫骨中下1/3处为其形态学改变之处，是其应力集中区，易于发生骨折，双骨骨折时骨折线腓骨高，软组织损伤较轻。

三.急诊病历记录（8项）

1.会诊时间

年、月、日  几时几分  骨科会诊；格式如: 2014.04.01 09:00。

2.主诉

• 询问疼痛的具体部位

• 是否有多处损伤

• 是否有伤口

• 远端皮肤感觉

3.现病史

• 受伤时间

• 受伤暴力机制

• 受伤后处理情况

• 是否于外院诊治

4.查体 

• 一般情况 神志、反应

• 全身情况 头颅外伤、胸外伤、脏器损伤、其它

• 骨科情况 脊柱、骨盆、四肢

• 患肢情况：

• 闭合：肿胀、压痛、骨擦感、末梢血运、皮肤感觉

• 开放：伤口情况、污染情况、是否有神经、血管、肌肉、肌腱损伤 （确定损伤分型）

开放骨折的Gustilo分型

Ⅰ型：伤口长度小于1cm，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。

Ⅱ型：伤口超过1cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。

Ⅲ型：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染

• ⅢA型：尽管有广泛的撕脱伤及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖
  

• ⅢB型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染

• ⅢC型：伴有需要修复的动脉损伤

5.辅助检查

• X线片：包括膝、踝关节 正侧位。

• 胫腓骨中上段正侧位（包括膝关节）

• 胫腓骨中下段正侧位（包括踝关节）

• 涉及关节面的骨折：需CT+三维重建

• 急诊手术：血常规、血凝常规、必要时电解质、血糖

• 备血：骨折粉碎、开放伤口大、伴有血管损伤估计术中需要输血的患者

AO 分型

6.诊断

根据受伤史、症状、体征及辅助检查作出诊断。

7.治疗

治疗原则：恢复小腿的长度和负重功能，重点处理胫骨骨折的对位对线。（恢复胫骨的力线尤其重要）

8.签名

四.治疗方法

急诊手术术前准备：

1.全身情况、生命体征

2.费用情况

3.血常规、血凝常规、必要时备血

4.患者禁食水6小时以上

5.闭合：消肿 甘露醇 250ml BID；开放：抗生素、破伤风

6.办理住院、送手术通知单

开放性骨折：

• 预防感染

• 皮肤软组织覆盖

• 骨不愈合

• 功能锻炼

• 需要分期处理，经常需要数月时间

1.清创时间

a.通常认为 <6小时，越早越好

b.早期使用抗生素很关键

c.污染严重的伤口需要更及时的手术

2.软组织损伤的处理

a.仔细的清创

b.延长或者扩大伤口

c.清除所有异物、坏死组织、游离碎骨块、脂肪组织、筋膜

d.筋膜减张是经常需要做的

3.骨折固定

a.减少感染风险

b.外固定：单边 vs 多边；临时 vs 永久

c.髓内钉 I度、II度开放

d.内固定

4.外支架优势

a.手术时间短，适宜多发伤患者 

b.有利于处理皮肤软组织及骨筋膜室综合症

5.外支架疗效

a.95%愈合率

b.20%畸形愈合

c.骨折愈合前拆除连接杆导致复位丢失

d.固定针感染

闭合性骨折

1.保守治疗适应证

a.轻度软组织损伤

b.稳定骨折

• < 5° 内外翻

• < 10° 前后成角

• < 1 cm 短缩

c.石膏或支具固定下可负重

d.定期随访

2.手术指征

a.不稳定骨折：不能维持复位

b.骨筋膜室综合症

c.同侧腓骨骨折

d.患者不能忍受石膏固定

3.手术方法

a.髓内钉

髓内钉优势：

• 更少的畸形愈合和短缩 

• 早期负重

• 早期膝、踝关节锻炼

• 如果算上工作时间，比保守治疗更经济

髓内钉缺点：

• 膝前区疼痛 (达56.2%)

• 感染风险

• 非交锁髓内钉可能增加内固定失败风险

扩大适应证：

• 近端1/3骨折（注意外翻和向后成角）

• 远端1/3 骨折（注意内、外翻）

胫骨近端骨折

进钉点很关键

胫骨远端骨折：

• 固定前先复位

• 腓骨钢板
• 操纵杆技术
• 跟骨牵引

b.钢板固定

腓骨钢板固定

胫骨远端 Joy stick

• 4.5mm DCP 钢板固定

• 新型关节周围钢板可用于干骺端骨折

胫骨内侧钢板：间接复位，小切口置入胫骨内侧锁定钢板是一个新选择。

钢板优势

• 可达到解剖复位

• 低能量损伤中97%的患者效果满意
  

钢板缺点

• 感染风险、软组织问题，尤其是高能量损伤

• 内固定失败率高于髓内钉

并发症——骨不连：

• 3个月-1年

• 排除感染

• 治疗选择：

• 嵌入式植骨

• 骨移植替代物

• 吻合血管的游离骨移植

• 扩髓交锁髓内钉

• 加压钢板

• Ilizarov环形固定器

并发症——畸形愈合：

• 内翻对功能影响更大

• 可能没有症状

• 对于显著畸形并且有症状的患者最有效的方法就是截骨术

3.浅表、深部感染

4.疲劳性骨折

5.内固定失败

小结

1.有多种治疗方法可选的常见骨折 。

2.闭合的稳定性骨折可选择石膏固定。

3.不稳定骨折常选择髓内钉治疗。

4.开放性骨折的疗效决定于软组织及神经血管损伤的严重程度。