刘国辉：复杂胫骨平台骨折的手术治疗策略及病例分享

来源：华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科医院 刘国辉

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导语：

胫骨平台高能量损伤因软组织损伤广泛、骨折块粉碎、关节面错位及关节不稳等因素而治疗困难。高能损伤造成的胫骨平台骨折常合并神经血管损伤、骨筋膜室综合征、深静脉血栓、软组织挫裂伤、挤压伤或开放性创口。随着高能损伤在临床的日益多见，胫骨平台骨折正成为骨科领域的讨论热点和难点。

解剖：

胫骨平台的稳定依靠内外侧平台及髁间部分。内侧平台关节面为凹面，较外侧大，外侧平台则更高更小且为凸面。膝关节解剖轴线有7°外翻角。故临床上胫骨平台骨折多见于外侧。胫骨平台有10°- 15°的后倾角，外侧平台后倾角为(10.2±4.25)°，内侧平台后倾角为(11.6±3.3)°。膝关节周围重要软组织结构多且大部分与胫骨上端骨质直接相连。

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以上两张图片引用自奈特骨科学图谱

骨折特点：

• 暴力引起胫骨平台与股骨髁撞击时，胫骨平台更易骨折

• 外侧平台骨折多见

• 内侧平台骨折以整块劈裂或塌陷多见

• 外侧平台骨折以中部塌陷及边缘劈裂移位多见

• 易合并内外侧副韧带，前后交叉韧带，半月板及腓总神经的损害

• 小腿骨筋膜室综合症，腘血管损伤并不罕见

骨折致伤原因：

• 外翻应力：外侧平台骨折

• 垂直压力：T型或Y型骨折

• 内翻应力：内侧平台骨折

• 轻微创伤：老年人骨质疏松患者

• 高能量创伤：中青年

骨折分型：

• 基于X线片：Moore分型，Schatzker分型，AO/OTA分型

• 基于CT：三柱理论分型，四柱理论分型

三柱理论的优势：

• 基于CT重建，全面客观评价关节面损伤和骨折移位

• 有助于主刀医师合理制定手术策略

• 指导内固定物的选择，也为术后康复训练提供指导

• 较传统Schatzker分型更为精确有效，不会遗漏后柱骨折

四柱理论分型：

四柱理论是基于膝关节的CT三维重建并结合Schatzker分型的胫骨平台骨折新分型。将胫骨平台后柱再细分为后内侧柱及后外侧柱。

• I型：后内侧柱劈裂骨折;

• II型：后外侧柱劈裂骨折;

• III型：后外侧柱塌陷骨折;

• IV型：后外侧柱劈裂塌陷骨折;

• V型：后内侧柱劈裂及后外侧柱塌陷骨折。

复杂胫骨平台骨折的治疗难点：

• 保守治疗效果不佳

• 通常合并严重的软组织损伤

• 手术切口存在争论

• 固定方式存在争论

治疗原则：

目的：复位并稳定骨折块，尽量恢复膝关节功能

目前对于胫骨平台的手术适应证仍存在争议。非手术治疗往往伴有较多的畸形愈合和关节功能丧失，远期创伤性关节炎发病率较高，非手术治疗尤其对高能量损伤的患者预后极为不佳。手术治疗现已为胫骨平台骨折的首选治疗方案。

术前准备：

1. 影像学检查：高质量的膝关节正侧位DR，CT，必要时需补充MRI
   

2. 软组织条件：为胫骨平台骨折早期处理重点，高能损伤常合并严重的软组织损伤及感染，盲目早期手术会造成内固定感染，骨髓炎等严重后果。良好的软组织是高能量胫骨平台骨折二期手术的前提

3. 抗感染，消肿，跟骨牵引，必要时使用超关节外固定架

4. 患者全身情况的评估

切口的选择：

Schatzker V、VI型骨折涉及双侧平台，单纯前外侧切口很难达到解剖复位,需要行内侧L形切口联合前外侧切口操作。联合入路能充分暴露外侧柱，内侧柱和后内侧的骨折块，并避开胫前缺血区。因此，在患肢软组织条件良好的前提下，双切口是绝大多数复杂Schatzker V、VI型骨折患者的首选。

胫骨平台后柱入路：

胫骨平台后柱骨折仍为现在的手术难点。后柱操作空间小，结构复杂，重要血管神经穿行。因此，合理的入路选择十分重要。现有的后柱入路包括膝后正中入路，后内侧后外侧“S”形入路，Lobenhoffer入路及后内侧倒“L”入路等。

内固定的选择：多块钢板OR单钢板？

Weaver et al认为，就绝大多数胫骨平台双平台骨折来说，单纯外侧锁定钢板固定已经足够。但内侧平台合并冠状位骨折，尤其是内后侧骨折块较小而无法得到有效固定者的患者,以单纯外侧锁定钢板固定后固定失效的发生率较高。这类患者需加用后内侧、后外侧固定或内侧钢板以达到解剖复位和坚强内固定。

手术要点：

• 详细的术前计划，确定内固定方式

• 尽量减少对软组织的操作，保护血运

• 联合入路皮桥宽度必须大于7cm避免皮桥坏死

• 塌陷的平台可采用“开书样”操作，自骨折线内插入骨剥，直视下复位塌陷平台

• 透视不可马虎，确定关节面高度、宽度、倾斜角度恢复

• 充分植骨支撑，否则关节面术后塌陷

• 钢板放置完后后活动膝关节确定固定坚强

病例交流

病例一：胫骨平台Schatzker VI型骨折

病例二：男性 17岁 双侧Schatzker V型骨折

3D打印优势：

• 仿真实物模型使患者更加直观了解骨折情况，便于医生解释手术方案，利于和谐医患关系;
  

• 节约手术时间，减少术中出血，手术更精确，私人定制手术;

• 患者康复周期明显缩短，减少并发症，早日重返日常生活工作中，减少住院日，降低医疗成本。

病例三：患者女，46岁。

外伤致左股骨粗隆下骨折，右股骨外髁骨折，右髌骨骨折，右侧胫骨平台Schatzker VI 型骨折。第一腰椎骨折。

多发骨折的处理要点：

• 把握手术适应证!

• 术前准备，调整病人身体状况，备血，抗生素使用

• 详细的术前计划

• 精力充沛的手术团队

病例四：女性 51岁 胫骨平台三柱骨折

病例五：女性，48岁，腓骨头截骨治疗胫骨平台Schatzker V型骨折

Lobenhoffer最早介绍了经腓骨颈截骨入路，增加了显露范围;但是腓骨小头有众多韧带附着如外侧副韧带、股二头肌肌腱与弓状韧带等，对腓骨有支撑作用，如果术中损伤上述结构会使腓骨部分失稳。且需腓骨颈处截骨，创伤较大。

本例患者术前腓骨颈骨折，可利骨折线充分暴露术野。

结论：

• 内外侧联合入路多钢板固定是针对复杂胫骨平台骨折的有效治疗方法！

• 多块钢板固定能为膝关节提供坚强内固定，是患者早期功能锻炼和康复的保障。

• 多钢板治疗复杂胫骨平台骨折是国内外专家学者共同的选择。

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