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目前我们特别多人提的三柱理论，就是胫骨平台三柱理论。
所以胫骨平台的三柱理论是什么呢？ 它把胫骨平台分为三部分：当然这是前（A），这是后（P），腓骨是在这。所以这边就是外，这边就是内。
三柱理论是个很好的理论，我个人觉得它好得还不够好。为什么呢？
三柱理论实际上你眼睛盯在后柱。为什么你眼睛盯在后柱呢？前内、前外，现在作为住院医生做手术都不是什么问题了，非常简单。
因为你在做手术，你切口就比较偏前，你看得非常清楚，但后方你看不见，而且后方有神经血管都在后方，所以是个危险区。大家都不愿意干扰这个地方。但是这后面也非常重要，有时候就需要从后入路进去。
有很多的手术入路，我今天不会特别讲那么细致了。那我喜欢什么呢？我个人比较喜欢分成四柱，或者四象限。
我所说的喜欢四柱理论，完全是根据我个人的临床经验得出来的，当然在文章上没什么描述。
如果你们在现场，我就会问你们一个问题：你在临床上看胫骨平台骨折手术的病人，失败率高的，是在后内，还是后外？
我可以告诉你们结论，后内出问题，病人找你的是最多的；而后外找你的人比较少，不能说一点而没有。
因为我们知道人在走路的过程中呢，真正的股骨髁和胫骨平台接触，基本都在前三分之二。就是胫骨平台的前三分之二，股骨平台的后方和胫骨平台的后方接触，只有在下蹲的时候。所以在下蹲的时候，比如说上厕所，尤其女同志，她可能感觉不适。因为后外侧有问题，它会出现不适。
但是如果后内出问题，就不完全是屈膝下蹲的问题。后内有问题，一定是出现膝关节内翻了。膝关节出现内翻，这是我们在临床治疗当中是不允许的，绝对不能妥协的。一定要把它重新做手术，把它复位好。
也就是说后内如果出问题，那么必须得做手术。后外出问题，病人可能他还能用个多少年，觉得大夫给我做手术，我还能走，还不错。他能接受这种现状。而这个病人一步都不能走，那他一定说你这个医生把手术做坏了，对吧？
大家都能了解这种情况，所以后内出问题时比较多的。 后内为什么会出这种问题呢？ 大家知道有一种SchatzkerⅣ型的骨折，如果冠状面有骨折，就会出现这种情况。
SchatzkerⅣ型的骨折呢，我给大家画一个图可能能够理解。你看SchatzkerⅣ型的骨折，通常我们用钢板把它固定，觉得还不错，解剖复位。但是你看膝关节是脱位的，为什么脱位呢？ 你看，如果你找外髁画一条线的话，这段的距离， 其实胫骨平台向外跑了。
很多的医生就不理解，这儿看复位特别好，钢板钉的也比较好，为什么这个脱位、有点向外半脱位呢，他就解释不了这个问题。那么他放钢板的时候呢，就有这个内侧钢板，放在这个地方。
我们知道这种钢板，打这个钉子，通常是打两颗钉子，有的是三颗，那你把这块，前内块，前内侧就把它钉了，而后内块就把它漏掉了。
这部分你没钉！那出现什么问题呢？ 就整个的，这个象限，这个象限，它整个就向外跑。而留的这个后内这块在原位。而这三个向外跑，就是整个的向外移过去了。
可是你片子盒放在球管盒上面了，片子盒地下照出来的位置，就是这个像。就是整个的三个象限向外移位，就出去了；留的这块就在原位，所以我们管后内侧这块骨头叫Keystone，叫基石。那么，它是非常重要的。
所以对SchatzkerⅣ型的这种骨折，如果冠状面有这条骨折线的话，这是内髁（M），这是外髁（L），一定要用两块钢板，就是前面要搁一块，后面要搁一块。这是一个原则。
如果你不这么做就会出现这种问题，而且这个病人会出现外旋过伸试验阳性。就是你把两个大脚指头提拎起来，这膝关节有反屈外旋。那么在做这个手术的时候，就是我谈到的手术入路。
我通常从内侧剥到后侧，从内侧拨到后侧，没有任何的结构，比较简单，比较安全，做这手术比较容易。但，如果我要是想三柱理论，动后外侧这一块，就比较困难。为什么呢？
有腓骨在这儿挡着，你要想跑到后外侧钉钢板，你一定要把腓骨绕过去。你不绕过去，你从后外入路，那有什么比较重要的结构挡着你？
一个是腓总神经，你容易把浅层腓总神经伤了。
那么还有一个，在腓骨的下方大约6、7cm处，还有一个重要的血管，也容易把它断了，断了一出血，你以为腘动脉断了，就慌了神了。
第三点，我们叫拱形复合。什么叫拱形复合？就是后外角。运动医学的医生叫后外角。就是它实质性这是半月板，它是腘肌的三个止点。
腘肌是人类退化的一块肌肉。它是在胫骨的起点，应当是在胫骨的四分之一，近端的四分之一往上去，这么个走形。
第一个支点是在腓骨头； 第二个是半月板的后角； 第三个支点是在外侧副韧带深层，股骨髁。
所以它相当于三个这种支点，放在这个地方。通常运动医学的医生呢，把这个地方叫后外角，英文叫Arched composite，叫拱形的复合。
如果你要把钢板放在后外侧，你会破坏这种结构。你不把它修复好了，（我们知道胫骨平台通常合并PCL，就是后交叉韧带的损伤，后交叉韧带有损伤，同时和合并后外角的损伤，）这个病人将来是走不了路的。一定要做手术，要修补的。它的这种外旋过伸试验是阳性的。
那么，你为了复位这后外侧，你的代价是什么呢？
代价是有神经血管损伤的危险，有后外角破坏的这种危险。后外角破坏以后，我们叫Dial Test是阳性的。Dial这个词呢，现在咱们很少用那个拨的电话。拨的电话就是，拨叫Dial。
Dial test是什么，就是说你病人放在这，脚放在这，外旋，让他小腿外旋，患侧，外旋比健侧要多，这叫Dial test成阳性，叫拨盘试验是阳性的。也就是说这个膝关节有过度的外旋。
当然，它的这个坡外角破坏，还有后交韧带断的同时，合并这种情况，那这病人是走不了路的。出现我们叫膝关节的不稳定，英文它叫Instability。
那么冒着这三个风险，血管神经和股胫复合损伤的风险，你觉得后外值不值得大动干戈去做它呢？所以做一个怎么来判断，你不能说：“王主任说了，后外侧我们可以忽视它，不管它。”它不是这个问题。
我给大家下个结论就是：你有能力，你解剖非常熟，你就可以把它固定好了，你为什么不固定好呢？
但是有时候这种病人急诊来的，你住院大夫又没什么经验，可能你可以通过前外侧，打个钉子到后外侧，固定到这一块，块大也能固定住。你就没有必要后侧再用一个支撑钢板，这点是可以妥协的。
但是后内侧因为它是基石，Keystone；后内侧就不一样，后内侧一定要解剖复位。这是在我们在做手术一个大的原则。这就是我为什么喜欢四柱理论或者四象限这种。
三柱理论也是很好的理论，让你注意后侧，但是我觉得分成四柱，把它更细分一点，对于医生来讲是更明确。让他脑袋使劲盯着后内重要，后外可以妥协，积极点也可以，你技术可以就可以做。所以这是在我们处理胫骨平台骨折非常非常重要的一个概念。
当然这是我自己的经验。做手术每个医生都有自己的经验，但是从循证医学角度上，自己的经验不能说是level one，就是一级的循证医疗水平。但起码它提示一个医生：你要注意到这一点。 具体内容请点击左下角“阅读全文”观看完整视频进行了解。
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来自： dahaialex2008 > 《胫骨》
