后内侧联合前外侧入路复位固定治疗后外侧关节面塌陷的复杂胫骨平台骨折

本文原载于《中华创伤骨科杂志》2015年第7期

复杂胫骨平台骨折（Schatzker Ⅴ、Ⅵ型）是膝关节常见的高能量损伤，通常需行手术治疗。目前多推荐经后内侧和前外侧的联合入路复位并固定移位的内、外侧关节面骨块。近年来，有研究^[1]发现部分复杂胫骨平台骨折合并后外侧胫骨平台关节面塌陷骨折发生率约为50％，采用何种入路复位并固定此类骨折目前尚存在争议。2010年7月至2012年9月我们采用经后内侧联合前外侧入路复位、后外侧支撑钢板联合前外侧锁定钢板固定的方法治疗19例后外侧关节面塌陷的复杂胫骨平台骨折患者，获得满意的疗效，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本研究病例纳入标准：成人闭合性胫骨平台骨折累及内、外侧髁，同时伴有后外侧关节面塌陷以及后外侧皮质劈裂骨折；病例排除标准：开放或病理性骨折，同时合并腓总神经或（和）腘动脉损伤。

本组19例，男11例，女8例；平均年龄49.5岁（30~65岁）；左侧13例，右侧6例。术前19例患者均完成膝关节前后位和侧位X线片和3D-CT检查。胫骨平台骨折根据Schatzker分型：Ⅴ型14例，Ⅵ型5例，均确认伴有后外侧平台关节面塌陷骨折。合并伤：同侧腓骨头骨折5例，对侧桡骨远端骨折1例，同侧锁骨骨折1例，脑外伤1例。所有患者术前均予跟骨牵引。受伤至手术时间平均为6.9 d（2~13 d）。

二、手术方法

区域性神经阻滞或气管插管全身麻醉，患者仰卧，健侧臀下垫枕，使患肢外旋约30°。患侧大腿根部绑止血带。小腿中段以下无菌敷料包裹。

首先，复位并固定后内侧骨折。切口始于腘横纹近端1.5 cm腘窝中线，先向内下止于胫骨内侧缘后面，距离胫骨内侧关节面6~8 cm，根据后内侧骨折线的位置适当延伸。切开皮肤和皮下组织，屈曲膝关节约45°，大腿下段后侧垫枕，游离'鹅足'上下缘，向后牵开腓肠肌内侧头，剥离腘肌，显露胫骨近端后内侧及后外侧骨折线。复位后内侧骨折块，检查关节面平整后克氏针临时固定，后内侧安置3.5 mm重建钢板(DePuy Synthes，美国)或干骺端钢板(DePuy Synthes，美国/瑞士)固定，骨折线远端安放3枚螺钉，近端至少2枚螺钉。影像增强仪检查确认骨折解剖复位，螺钉长度适当。

取膝关节前外侧入路，起自髌骨中段外侧缘1.5 cm。止于胫骨结界最高点水平的胫骨前缘外侧1.5 cm，切开皮肤和皮下组织，自胫骨近端锐性剥离阔筋膜，显露胫骨外侧关节面，检查骨折移位情况，胫骨髁前外侧开窗，复位塌陷的关节面骨折块，直至直视下确认后外侧关节面骨块复位，经后内侧切口将移位的后侧骨折块向前推顶，至后侧骨面平整，克氏针临时固定关节面骨块。将5~6孔重建钢板(DePuy Syn-thes，美国)塑形后置于胫骨近端后外侧，钢板近端位于腓骨头内侧与关节面平行，远端位于胫骨后侧并紧贴后内侧钢板，钢板近端适当向前侧弯曲，点状复位前临时固定，影像增强仪检查确认钢板位置满意后，钢板远端安放2~3枚螺钉，钢板近端不安放螺钉。

经前外侧切口检查外侧关节面，确认复位满意并无移位，胫骨近端外侧空腔用人工骨或自体髂骨植骨（本组11例患者采用自体髂骨植骨，8例采用人工骨植骨）。置入胫骨近端外侧钢板，安放螺钉固定。检查膝关节伸直位内外翻应力实验阴性，屈膝30°位外翻应力实验阴性。影像增强仪检查内、外侧关节面平整，胫骨近端与股骨远端宽度匹配，螺钉长度适当，后内外侧切口内放置负压引流，逐层关闭切口。

三、术后处理及疗效评价

术后无需制动，切口疼痛缓解后进行主动膝关节屈伸活动。术后48 h拔出引流管。术后6周内患肢不负重活动。术后12周内视骨折愈合情况进行部分负重活动。术后6个月进行完全负重活动。

术后3个月内每个月复查1次，之后每2个月复查1次，1年后每半年复查1次。记录切口愈合情况、膝关节屈伸活动度。膝关节前后位和侧位X线片，检查骨折愈合情况。

记录手术时间、术中失血量、切口愈合情况、骨折愈合时间，术后1年膝关节活动度。前后位和侧位X线片检查术后即刻和术后1年胫骨平台内翻角（tibial plateau angle，TPA）和后倾角（posterior slope angle，PA）。畸形愈合的标准为关节面有台阶≥2 mm以上，或者TPA≥95°或≤80°，或者PA≥15°或≤－5°^[2]。末次随访时采用美国特种医院评分系统（Hospital for Special Surgery，HSS）评定膝关节功能。

四、统计学处理

应用SPSS13.0统计学软件，术后即刻与术后1年的TPA及PA采用配对t检验进行比较，P<>

结果

19例患者的平均手术时间为164.7 min（120~280 min），术中平均失血量为280. 5 mL（100~600 mL）。所有患者术后平均随访17.8个月（12~30个月）。骨折均一期愈合，愈合时间平均为15.2周（12~18周)。

术后即刻和术后1年的X线片示TPA平均为87.2°±1.0°（85.0°~89.2°）、87.1°±1.1°（85.0°~89.2°）；PA平均为7.0°±1.1°（5.4°~9.0°）、7.0°±1.0°（5.4°~9.1°），术后即刻与术后1年比较差异无统计学意义（t_TPA＝0.000, P_TPA＝1.000；t_PA＝－1.830,P_PA＝0.084）。术后1年外侧胫骨平台塌陷≥2 mm者2例，其中塌陷2 mm者1例，3 mm者1例。末次随访时膝关节伸屈活动度平均为128.7°（0~135°）；平均HSS评分为92.6分（88~97分）。无一例患者发生切口感染、骨不连及内固定失败。典型病例图片见图1。

讨论

累及后外侧关节面塌陷的复杂胫骨平台骨折的主要受伤机制为膝关节屈曲状态下膝关节受到外翻暴力^[3]。目前胫骨平台骨折最常用的分型是Schatzker分型，但其依据仅仅为膝关节的正位X线片^[4]，常常容易忽略后外侧胫骨平台骨折块，而且Schatzker分型并未涉及后外侧胫骨平台骨折。CT平扫及三维重建可从矢状面及水平面很好地了解后外侧胫骨平台骨折的形态学特征^[5,6]。近年来，后外侧胫骨平台骨折逐渐为人们所重视，而针对后外侧胫骨平台的手术入路及内固定方式也有几种不同选择。

目前，双切口入路治疗复杂胫骨平台骨折已成为共识，其主要特点是可以充分暴露骨折部位，并可更容易地放置内固定物，且与微创技术相比，其感染率更低^{[7,8,9,10,11]}。因此，本研究我们选择后内侧联合前外侧入路治疗累及后外侧的复杂胫骨平台骨折。

大部分胫骨平台骨折涉及外侧胫骨平台，因此前外侧入路是治疗外侧及后外侧胫骨平台骨折最常用且最传统的手术入路。前外侧入路优点是软组织剥离较少，且不会伤及腓总神经、不需要利用腓骨头截骨术暴露骨折关节面。前外侧入路主要适用于外侧劈裂-塌陷型（SchatzkerⅡ型）和双髁胫骨平台骨折（Schatzker Ⅵ、Ⅴ型）^[12]。Sassoon等^[13]采用腓骨干移植经前外侧入路治疗11例塌陷型后外侧胫骨平台骨折患者，其特点是经前外侧开骨窗，利用移植的腓骨干撬拨关节面，并作为内植骨，然后利用排钉技术固定移植物。随访发现3例患者出现并发症，其中1例出现创伤性关节炎，1例出现后外侧关节继发性塌陷（3 mm），外翻畸形；还有1例出现严重的感染，术后6个月骨折愈合后再次手术移除内固定物及腓骨干移植物，最终此例患者出现了关节面塌陷（6 mm）及创伤性关节炎。另外8例患者均达到满意的治疗效果。但该手术入路治疗后外侧胫骨平台存在较大的问题，即骨折端暴露不充分，不能直视下对骨折进行复位，以及术后存在较多并发症，其中继发性关节面塌陷最多见^[14]。后外侧平台骨折大部分为塌陷型骨折，后外侧平台平均塌陷的高度为31.2 mm（10.8~63.9 mm），后外侧角骨折块面积约占整个外侧平台的1/3^[15]。前外侧入路只能复位轻度塌陷的后外侧平台骨折块，如果后外侧平台在屈膝损伤时出现明显的劈裂及塌陷，后柱的外侧壁破裂，则前外侧入路不能很好地复位后外侧平台骨折块。本研究我们采用前外侧入路开窗顶起关节面，而从后内侧入路直视下复位并抬高后外侧平台的皮质骨，这样能更好地恢复后外侧胫骨平台的高度。

此外，仅仅通过前外侧钢板排钉技术固定后外侧胫骨平台并不能起到很好的固定作用，甚至会出现后外侧胫骨平台继发性塌陷。Zhang等^[16]通过生物力学实验分析4种不同的内固定方式固定后外侧胫骨平台骨折的强度。其中后外侧3.5 mm支撑钢板能够提供的生物力学最强，最符合稳定固定的原则。外侧3.5 mm锁定加压钢板虽然能够通过剪开外侧半月板的手术方式暴露后外侧关节面，但有效固定后外侧的螺钉较少，其胫骨近端主要螺钉方向指向内侧或后内侧，也不能很好地固定后外侧平台骨折块。

近年来，部分学者^[17,18]主张采用后外侧入路或者其改良入路治疗后外侧胫骨平台骨折。在此入路的基础上可以通过腓骨头截骨术更好地暴露后外侧及胫骨平台关节面^[18]。如果伴有后侧胫骨平台双髁骨折，后外侧倒'L'形入路也可以提供良好的手术视野，并方便内固定的放置^[19]。Solomon等^[18]认为此入路适合外侧胫骨平台劈裂-塌陷并且后外侧胫骨平台粉碎骨折的情况。由于外侧胫骨平台有腓骨头的遮挡，腓骨头下方就是腓总神经，外侧胫骨平台骨折特别是后外侧胫骨平台骨折块通过前外侧入路复位并固定是十分困难的，很难直视下复位到位。经腓骨头截骨后可以在胫骨平台外侧放置钢板或通过后外侧入路腓骨头截骨后放置后外侧支撑钢板。尽管该入路可以很清晰地暴露外侧及后外侧胫骨平台骨折块，但这毕竟增加了膝关节的创伤，包括过多软组织剥离等。其2个最主要的并发症是：医源性的腓总神经损伤和腓骨头截骨后骨折不愈合^[14,20]。针对腓骨头截骨所带来的并发症，有学者主张使用后外侧入路。Frosch等^[21]使用后外侧非腓骨头截骨入路治疗后外侧平台骨折，通过切开外侧关节囊来显露关节面可以获得良好的手术视野暴露骨折的关节面复位并固定。他们认为如果外侧胫骨平台的骨折块较难复位，也可以通过此入路的延展入路或使用腓骨头截骨。但这种后外侧切口并没有降低腓总神经损伤的风险，术中同样需要暴露并游离腓总神经。Sun等^[19]在尸体标本上用后外侧倒'L'形入路暴露后外侧胫骨平台关节面。Tao等^[17]利用此入路治疗11例后外侧胫骨平台骨折患者，除1例术后伤口渗血较多，其余均恢复较好。最终随访10例（91％）均满意，HSS评分平均93分（84~97分），未出现深部感染和继发性关节面塌陷。因此，他们认为后外侧入路倒'L'形切口有助于充分暴露后外侧及后侧胫骨平台并为放置钢板提供良好的手术视野。但倒'L'形切口软组织暴露范围较大，需要分离及保护的软组织较多，其中最重要的是腓总神经、腘血管及胫前动脉。1项后外侧入路对胫前动脉损伤风险的尸体研究^[22]表明，胫前动脉于后外侧胫骨平台下平均(46.3±9.0) mm（27~62 mm），后外侧入路放置支撑板易损伤胫前动脉。后外侧入路放置支撑钢板需注意胫前动脉，避免其医源性损伤。此也为我们通过后内侧入路暴露后外侧平台提供了解剖学的理论依据。首先，通过后内侧入路暴露后外侧，不会暴露腓总神经；其次，通过后内侧入路所放置的后外侧支撑钢板是斜弧形的，其远端向内侧斜下方走形，避免了胫前动脉的损伤，同时又能对后外侧平台起到很好的支撑作用。

本组研究后内侧入路暴露及牵开的深部软组织与后内侧倒'L'形入路相似，都是都过将腓肠肌内侧头牵向外侧，暴露整个胫骨平台的后侧。但我们入路的特点是不需要于腘窝的后方做一横切口，这样可以避免手术暴露范围过大，减少因术中暴露对腘窝后方腓肠肌之间小隐静脉及隐神经所带来的损伤。操作时膝关节屈曲45°，将腓肠肌内侧头牵向外侧，紧贴胫骨平台的后方骨面向外慢慢剥离软组织，屈膝可以放松腓肠肌以及减少对腘窝内血管神经束的损伤，使后侧胫骨平台更容易暴露，并且通过此入路根本不会损伤腓总神经。Reshid等^[23]则认为因为膝关节后方腓肠肌非常发达，很难向外侧牵开，通过后内侧倒'L'形入路对胫骨平台后外侧角暴露非常有限，而且在后外侧胫骨平台放置支撑钢板很困难。而我们在术中发现，通过后内侧入路暴露后外侧胫骨平台并不困难，术中我们甚至通过狭小的视野看到腓骨头，而此入路真正困难的是放置后外侧支撑钢板。为了解决这个问题，我们使用容易折弯的3.5系统重建钢板，将钢板塑形后通过后内侧切口斜形放置进后外侧平台。钢板的近端可以贴在胫骨平台的后外侧角，近端2~3孔不需要螺钉固定，只需将钢板远端螺钉孔置入螺钉即可。近端不需要置入螺钉，一方面是因为手术操作的限制，通过后内侧切口可以利用骨膜剥离器抬高、复位后外侧平台，但置入螺钉等操作却很困难；另一方面这块钢板是用来支撑胫骨平台的后外侧角，远端螺钉固定即有非常强的抓持力，从而保证钢板可以起到很好的支撑作用。针对外侧平台骨折块，我们选择了传统的前外侧入路，将外侧半月板提起后直视下撬拨复位外侧胫骨平台骨折块，植入自体骨或人工骨填补塌陷骨折部分，然后使用一块外侧平台解剖板固定。自体髂骨移植主要用于塌陷程度较严重的外侧平台骨折部分，主要考虑植入的大块松质髂骨作为内结构性植骨，能更好地起到支撑关节面作用，并且不会出现植入大块异体骨或人工骨所出现的少数排异反应，植入人工骨主要用于关节面塌陷较轻微的患者。

通过后外侧支撑钢板可以对后外侧胫骨平台起到很好的支撑作用，另外后内侧联合前外侧切口可以保证足够的皮桥，减少膝关节周围软组织缺血坏死的可能性。本研究也存在一定缺陷：样本量小、手术时间较长、软组织暴露较多，因此随着样本量的增多，感染率可能会上升。通过后内侧入路可以暴露后外侧胫骨平台，但在此空间内操作有较高的难度，需要术者有较熟练的手术技巧；最后，累及后外侧胫骨平台的复杂胫骨平台骨折同时伴有血管和腓总神经的损伤或者为开放性胫骨平台骨折，通过后内侧入路复位和固定后外侧平台则不适合。

复杂胫骨平台骨折中后外侧关节面的骨折可通过后内侧联合前外侧入路复位，同时通过后内侧入路植入后外侧支撑钢板以及前外侧钢板联合固定，手术效果好、安全，可作为后外侧胫骨平台骨折的治疗方法选择。

参考文献（略）

（收稿日期：2015-02-09）

（本文编辑：张以芳）

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