 栏目介绍 各位同仁大家好，“大家说-授业解惑特刊”专栏，是为了给有才华爱好广泛的医生同仁展示自己学习成果的地方，同时也分享给大家共同交流。本篇文章是上海瑞金医院的虞佩医生在骨事青年联盟温州站的演讲发言，因为目前后外侧胫骨平台越来越受重视，但是对这一位置骨折的复位和固定一直是个难点，显露困难，操作空间小，因此很多学者开始研究不同的入路来处理，虞佩医生对此进行总结。  胫骨平台后外侧手术入路进展 骨事青年联盟温州站虞佩发言 段旭洲整理 胫骨平台骨折的发生率占全身骨折的1％，是临床上常见的关节内骨折，往往需要手术治疗。[1]手术治疗的目的是最大限度的恢复膝关节功能，强调下肢力线恢复、平台宽度恢复、胫骨平台与股骨髁相匹配、恢复关节面平整、膝关节早期进行无痛功能锻炼。随着CT检查在临床中的广泛应用以及“胫骨平台四象限”理论的提出，胫骨平台后髁（后柱）与后外侧髁（后外侧象限）骨折的诊治日益受到重视[1]。  胫骨平台骨折多数累及平台前外侧和后内侧区域，而累积到后外侧平台只占胫骨平台骨折的7％。[2]后外侧平台骨折损伤机制为轴向、屈膝、外翻暴力，股骨外侧髁撞击造成的。单纯后外侧平台骨折少见，多数表现为复杂及平台其他象限或伴有腓骨小头骨折。胫骨后外侧平台位置深在，局部解剖相对比较复杂（存在重要的血管、神经结构），且存在腓骨头及膝关节后外侧复合体等结构阻挡，使得骨折块的暴露、复位及固定处理起来比较困难。[2] 选用何种手术入路，国内外至今尚未达成共识[3]。笔者认为，对于累及后外侧象限的胫骨平台骨折患者，临床上选择具体的手术入路进行固定时，需要根据损伤机制、关节面骨折块的性状、后外侧皮质是否需要复位支撑重建、后外侧象限骨折是否为孤立骨块、软组织条件等综合因素进行考虑。本文针对胫骨后外侧平台骨折的手术入路及治疗策略进行分析。  后外侧倒L切口 后外侧倒“L”形经皮肤切口分为水平部和垂直部。水平部分的皮肤切口起始于腘窝横纹内侧端，沿横纹向外侧，在横纹外侧端转折向下沿腓肠肌外侧头，外缘与腓骨外侧皮质纵行轴线平行向远端延伸，形成切口垂直部，长约10 cm。腓总神经、腓肠外侧皮神经、腓神经交通支均位于腘筋膜或小腿深筋膜的深面。钝性分离腓肠肌外侧头外侧缘周围及其深面结缔组织，将附着于腓骨头和胫骨近端后外侧面斜形的比目鱼肌仔细剥离向下牵拉，横行切开后外侧关节囊并暴露平台后外侧关节面、上胫腓关节、及后外侧角等结构。后外侧倒“L”形手术入路可以作为平台后外侧骨折治疗的比较安全的手术径路。由于膝后重要血管（腘动脉、胫后动脉等）在后外侧聚集并分支较多，放置支撑钢板时可能穿越血管下方，故该径路向远侧深部暴露时有损伤重要血管的风险。[4] 2 后外侧Carlson入路 2005年，Carlson[5]采用后外侧和后内侧双切口治疗胫骨平台后侧骨折，通过双切口，可直视下显露关节面，进行骨折复位和植骨支撑，运用拉力螺钉和后侧支撑钢板进行坚强固定。但是，在切口的远端，由于胫前动脉穿骨间膜至小腿前区，分离显露比较困难，容易造成胫前血管的损伤，所以后外侧切口向远端的延伸受到了限制。Carlson的后外侧入路还需要兼顾双切口间的皮瓣宽度，且切口较长，故软组织损伤较大。 3 后外侧Frosch入路 针对腓骨颈截骨后外侧入路对膝关节后外角损伤过大的问题，Frosch等[6]对后外侧入路加以改良：取健侧卧位，切口同腓骨颈截骨入路。骨折复位固定通 过深部前外侧和后外侧两个软组织窗实现。前外侧窗沿膝关节囊前外侧切开，并切开外侧冠状韧带。后外侧窗其深部显露同Carlson后外侧入路。外侧平台经前外侧窗进行骨折复位，通过外侧平台下骨窗用顶棒顶起压缩塌陷的关节面，钢板预弯置于后侧固定。该入路无需腓骨截骨，可直视下复位和固定，后侧放置钢板固定则避免后外侧骨块完全剥离而丧失血运，不损伤上胫腓联合。但是该入路容易造成后外侧角和腓总神经损伤等相关并发症。 4 不截骨后外侧入路 从胭窝皮肤皱褶下1 cm开始，沿腓骨头的内侧缘1.5 cm向下行直切口。由于切口位于腓骨头的内侧缘1.5cm，上端位于腘窝皮肤皱褶下1cm，腓总神经位于切口的外上方，腘血管位于切口的内侧，手术过程无需暴露腓总神经。钝性分离腘肌可以更好地暴露胫骨近端后外侧。后方的韧带关节囊复合体可以横向切开，半月板可以向上抬起，观察后外侧胫骨平台关节面和断端情况。在骨膜剥离器或骨刀的帮助下，可以完全直视下解剖复位。通过后外侧入路可以达到在直视下进行复位、植骨及内固定。对于孤立的后外侧胫骨平台骨折，支撑钢板固定能提供最佳的生物力学效果。[7] 5 前外侧入路 传统的前外侧入路可以充分显露胫骨外侧平台，术中可在胫骨前内侧做辅助切口，开窗、建立骨性通道，用顶棒将塌陷的后外侧关节面顶起，透视确认后植骨维持关节面高度。经前外侧切口运用拉力螺钉结合外侧的支撑钢板进行有效的固定，整个过程虽然损伤较小，但由于外侧的支撑钢板无法直接支撑后外侧的骨块，所以抗剪切力的效果不佳。[8] 6 前外侧扩展入路 采用传统的前外侧入路暴露后外侧胫骨平台十分困难。陈红卫[9]报道了采用改良前外侧入路治疗19例后外侧平台骨折的患者，此入路重新规划了传统前外侧入路，使切口上端位于股二头肌肌腱前缘至腓骨头处。屈曲膝关节可使外侧副韧带松弛，通过内翻内旋便可充分暴露胫骨平台。该入路的手术适应证针对合并胫骨平台前外侧骨折的类型，特别是胫骨平台后外侧骨折块较大的劈裂或劈裂塌陷的患者。 7 前外侧腓骨头上入路  前外侧腓骨头上入路可显露整个外侧平台，对复杂的平台骨折通常需要在内侧增加一辅助小切口，避免切口过长或位置过于接近而导致皮肤坏死。此入路的缺点是术中的操作空间十分有限，需仔细剥离腓骨小头上方软组织，需要将膝关节屈曲。对于后外侧皮质外壳需复位固定者不适用，且存在血管、神经损伤的风险。[10] 8 外侧腓骨头截骨入路 1997年，Lobenhoffer[11]发现，传统的前侧入路治疗胫骨平台后外侧髁骨折时，后外侧的关节面暴露不良，需要剥离的软组织面积较大，同时复位不佳。于是，他采用经腓骨的后外侧入路治疗了12例单纯后外侧平台骨折，骨折愈合良好，膝关节功能得到良好重建。全部或者部分切除腓骨小头后，可充分暴露后外侧平台，直视下复位骨折断端。但增加了截骨的副损伤和神经损伤的风险。 9 腓骨头截骨入路 患者取仰卧位，前外侧行“S”形切口，切断上胫腓联合前韧带，将腓骨小头内侧部分予以截骨。为了避免损伤外侧韧带复合体，需要尽量保留后胫腓韧带的完整，截骨应在腓侧副韧带附着点内侧。这种截骨的方法能降低腓总神经损伤的风险，相对比较清楚的显露后外侧平台，放置钢板方便。但是术后会导致上胫腓不稳定。[12] 10 后外侧 - 俯卧 - 腓骨头纵向截骨入路  患者取俯卧位，从关节横纹上方1cm处开始，取10cm长的纵向切口，位于腓骨头表面投影的正中。将腓肠外侧皮神经暴露在切口下方，沿着神经近端追踪，在股二头肌腱下的脂肪组织中发现腓总神经。沿着腓骨近端内侧边界和胫骨上比目鱼肌的后外侧起始部分从外侧到内侧分离。横向切开后韧带囊复合体，牵开半月板，可见胫骨平台后外侧髁。在某些情况下，腓骨头覆盖了后外侧骨折断端，钢板无法完全支撑。在这些病例中，对腓骨内侧头进行纵向部分截骨以扩大显露。在截骨过程中，应尽量保持胫腓后韧带和腓骨关节面的完整性。[13] 11 后内S型入路 后正中入路采用胭窝后正中“S”形切口，在关节线上10 cm沿股二头肌向下切开，至关节线水平，弧形向内绕过腓骨小头，沿腓骨外缘向下切开至关节线下10 cm。经腘窝腓肠肌内、外侧头之间分开，分离腘窝中血管神经束，显露后方的关节囊和后外侧胫骨平台。采用该入路治疗胫骨后内侧平台骨折，关节面复位良好，疗效满意。但是对于后外侧骨块是间接显露，视野及操作空间有限，难以直视关节面，复位缺乏参考标志，有腘血管损伤的风险。同时，术后存在膝关节不同程度屈曲挛缩。该入路更适用于腘窝血管神经的探查。[14] 12 后内侧倒L切口 患者取俯卧位，采用膝关节后内侧倒“L”形切口，将腓肠肌内侧头向外侧牵拉，显露膝关节后内侧关节囊。如需显露后外侧平台，根据后外侧有无劈裂骨折及肌肉松弛选择是否需要将其切断。如需切断，应在其股骨附着点和腓肠肌内侧头血管蒂之间切断，以免造成肌肉失活。将腘肌及比目鱼肌从平台后方钝性剥离向外牵开，显露胫骨近端后侧关节面。切开关节囊显露平台关节面，直视下将劈裂骨折片复位，对于塌陷的关节面可以通过骨折间隙或小的骨窗用顶棒等进行撬拨复位，塌陷处骨腔植骨填充。也可不切开后侧关节囊，需要在c型臂下辅助进行闭合复位，运用重建钢板或T形钢板预弯后支撑固定。[15] 13 胫骨干骺端平面技术（MTL） 这种技术并没有在临床上普及，只在个案报道中介绍[16]。针对的是Schatzker II平台骨折累积到后外侧，采用了一种新的筏形螺钉和干涉螺钉相结合的方式作为支撑。在透视控制下，先将劈裂的骨折块进行复位，然后在外侧皮质开窗，在透视引导下，建立骨性通道，骨冲击器复位后，通过经皮引入两枚皮质骨螺钉完成内固定。再将一个生物可吸收的干扰螺钉插入到冲击器通道中，以支持关节面下的冲击骨。最后，从前到后置入1枚皮质骨螺钉，以防止螺钉断裂。可见，MTL有希望成为治疗Schatzker II和III型骨折的一种真正的经皮复位和固定技术。 理想的手术入路要能够充分显露骨折，方便复位和固定，骨科医师需要熟悉临床解剖和各种手术入路优缺点以便处理胫骨平台各种骨折。根据自身经验、后外侧骨折块形态特点和累及象限合理规划入路和选择内固定，同时还需降低切口软组织和神经血管等相关并发症风险。 作者介绍 虞佩 上海交通大学医学院附属瑞金医院 中国中西医结合学会骨科委员会委员，上海中西医结合学会微创骨科委员会委员，上海运动创伤软组织修复委员，中国医师学会上海创伤工作组，国际AO TRAUMA会员，国际AAOS协会会员。 学术论文十余篇，翻译著作3本，主持参与课题5项，个人专利3项。 参考文献： [1] Chang SM, Hu SJ, Zhang YQ, et al. A surgical protocol for bicondylar four-quadrant tibial plateau fractures[J]．Int Orthop, 2014, 38（12）: 2559‐2564． [2] Li Q, Zhang YQ, Chang SM. Posterolateral fragment characteristics in tibial plateau fractures[J]. Int Orthop, 2014, 38(3): 681‐682． [3] Heidari N, Lidder S, Grechenig W, et a1. The risk of injury to the anterior tibial artery in the posterolateral approach to the tibia plateau: acadaver study[J]. J Orthop Trauma. 2013, 27(4):221—225. [4] Minkoff J, Jaffe L, Menendez L. Limited posterolateral surgical approach to the knee for excision of osteoid osteoma[J].Clin Orthop Relat Res. 1987, (223):237-46. [5] Carlson DA. Posterior bicondylar tibial plateau fractures[J]．J Orthop Trauma，2005, 19(2):73-78. [6] Frosch KH, Balcarek P, Walde T, et a1. A new posterolateral approach without fibula osteotomy for the treatment of tibial plateau fracture[J]．J Orthop Trauma, 2010, 24(8):515-520. [7] Chen HW, Liu GD, Ou S, et al. Open reduction and internal fixation of posterolateral tibial plateau fractures through fibula osteotomy-free posterolateral approach[J].J Orthop Trauma. 2014,28(9):513-517. [8] Hsieh CH. Treatment of the posterolateral tibial plateau fractures using the anterior surgical approach[J]．Int J Biomed Sci, 2010(6): 316—320． [9] Chen WH, Zhang GF, Pan J, et al. Treatment of posterolateral tibial plateau fractures with modified anterolateral locking compression plate fixation[J].Chin J Orthop, 2013. 33(9): 935-940. [10] Chen HW, Zhou SH, Liu GD, et al. An ex tended anterolateral approach for posterolateral tibial plateau fracture[J]. Knee Surg Sports T raumatol Arthrosc, 2015, 23(12): 3750‐3755. [11] Lobenhoffer P, Gerich T, Bertram T, et al．Particular posteromedial and posterolateral approaches for the treatment of tibial head fractures[J]．Unfallchirurg, 1997, 100(12): 957 - 967. [12] Yu B, Han K, Zhan C, et al. Fibular head osteotomy: a new approach for the treatment of lateral or posterolateral tibial plateau fractures[J]．Knee, 2010, 17(5): 313- 318. [13] Guang-Rong Yu, Jiang Xia, Jia-Qian Zhou, et al. Low-energy fracture of posterolateral tibial plateau: Treatment by a posterolateral prone approach[J]. J Trauma Acute Care Surg. 2012, 72(5):1416-1423. [14] BhaRacharyya T, McCarty LP, Harris MB, et al. The posterior shearing tibial plateau fracture：treatment and results via a posterior approach. J Orthop Trauma. 2005, 19: 305-313 [15] Luo CF, Sun H, Zhang B, et al. Three-column fixation for complex tibial plateau fractures[J]. J Orthop Trauma, 2010, 24(11):683-692. [16] Vauclair F1, Almasri M, Gallusser N, et al. Metaphyseal tibial level (MTL) screws: a modified percutaneous technique for lateral plateau depression fractures[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2015, 25(5):963-967. |
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