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胫骨平台骨折约占全身骨折的 1.2%[1]，多数合并软组织损伤，治疗较为棘手，一直是创伤骨科临床研究的重点和难点。 关于胫骨平台骨折的分类方法较多，好的分类方法不仅应该便于记忆，而且应该能指导临床治疗和判定预后。胫骨平台骨折多数需要手术治疗，文献报道的手术方法众多，但对于最佳的手术方式尚无定论。 本文对胫骨平台骨折的分类和手术治疗方面的进展总结如下。 胫骨平台骨折的分类 在胫骨平台骨折的分类方法中，目前以 Schatzker 分型 [2] 和 AO 分型 [3]最为常用。前者综合考虑骨折的形态特征、病理生理因素及治疗方法，而且便于记忆，临床实用性较强；后者对骨折的形态描述更为详细，但难于记忆，对指导临床治疗作用有限。 包括上述 2 种分类方法在内的很多胫骨平台骨折分类方法都是以膝关节Ｘ线片为依据的，无法准确描述胫骨平台后侧骨折。Khan 等 [4] 曾将胫骨平台后侧骨折单独作为一种骨折类型，并将其分为后内侧劈裂和后外侧劈裂 2 种类型，但由于描述过于简单，对指导临床治疗意义不大。 随着 CT 的普及应用，国内外学者很快认识到 CT 可以明确骨折诊断和类型。随后 Luo 等 [5]根据 CT 扫描结果提出胫骨平台骨折三柱分类法，将胫骨平台分为外侧柱、内侧柱及后柱，将皮质破裂定义为柱骨折，胫骨平台关节面塌陷不伴有皮质破裂定义为零柱骨折。Zhu 等 [6]通过比较三柱分型、Schatzker 分型及 AO 分型的可信度，发现采用三柱分型的分型一致率最高，建议将其作为新的胫骨平台骨折分类方法在临床推广应用。 笔者在分析胫骨平台 CT 三维重建图像的基础上，结合 Schatzker 分型方法，将胫骨平台后侧骨折分为 5 型，Ⅰ型为后内髁劈裂骨折、Ⅱ型为后外髁劈裂骨折、Ⅲ型为后外髁塌陷骨折、Ⅳ型为后外髁劈裂塌陷骨折、Ｖ 型为后内髁劈裂及后外髁塌陷骨折 [7-8]。该方法对胫骨平台后侧骨折分类较为详细，可为临床医生制定治疗方案提供依据。 目前，所有针对胫骨平台骨折的分类方法都未包括损伤机制，进一步提出反映损伤机制和骨折形态学特征的分类体系将是今后研究的重点。 胫骨平台骨折的手术治疗 手术治疗胫骨平台骨折的目的是解剖复位恢复膝关节力线，早期活动，获得满意的关节功能。常用的手术方式包括切开复位内固定术、关节镜辅助技术及球囊成形术。 1. 切开复位内固定术 胫骨近端外侧解剖锁定钢板，结合了角稳定的特点，能够与胫骨干骺端、外侧平台解剖贴合，其头部的锁定孔允许「排钉」支撑关节面，在临床应用较为广泛。对于复杂的胫骨平台双髁骨折，是单纯使用外侧解剖锁定钢板，还是使用传统的内外双侧非锁定钢板仍存在争议。 Higgins 等 [9] 的实验表明，单纯外侧锁定钢板固定和传统双侧非锁定钢板固定胫骨平台双髁骨折，在最大失效载荷方面没有差异，认为选择单纯外侧锁定钢板固定能更好地保护软组织，有效地降低术后感染及延迟愈合等并发症的发生率。 Lee 等 [10]用外侧 LISS 内固定系统治疗 15 例胫骨平台双髁骨折，随访发现关节再塌陷及力线不良发生率高达 20%，他们认为单用外侧锁定钢板固定稳定性不够。 Nikolaou 等 [11] 采用多轴锁定钢板固定系统治疗 60 例胫骨平台骨折，术后 14 个月随访发现骨折愈合率达到 94.5%。多轴锁定钢板固定系统的优势，在于可根据解剖结构调整锁定螺钉，将螺钉置入骨量较多的部位以增加把持力，同时可降低螺钉打入关节内的风险。 综合已有的研究结果，笔者认为单用外侧锁定钢板固定虽能减少软组织并发症，但稳定性不及双钢板固定，术者应根据骨折类型、软组织情况和全身状况综合考虑来选择内固定方式。 2. 关节镜辅助技术 随着关节镜技术的不断发展，关节镜被用于 SchatzkerⅠ?Ⅱ?Ⅲ 型胫骨平台骨折的辅助治疗，Chan 等 [12] 甚至将其用于 SchatzkerⅣ?Ⅴ?Ⅵ 型胫骨平台骨折的治疗，并取得了较好的临床疗效。 Hung 等 [13] 在关节镜辅助下复位 32 例胫骨平台骨折，其中多数为 SchatzkerⅡ?Ⅲ?Ⅳ 型骨折，经过平均 3 年的随访，所有骨折均骨性愈合，29 例疗效满意。Ohdera 等 [14] 的研究证实，对于胫骨平台骨折，关节镜辅助复位与传统切开复位的疗效无明显差异，但是关节镜辅助复位在骨折复位和术后康复方面优于后者。 总之，在关节镜辅助下治疗 Schatzker Ⅰ?Ⅱ?Ⅲ 型胫骨平台骨折是安全有效的，而且具有创伤小、解剖复位率高及术后膝关节功能恢复好等优点 [15]，但该方法对外科医生提出了更高的技术要求。 3. 球囊成形术 球囊成形技术是近年来治疗胫骨平台压缩骨折的一种微创新技术，已被证实具有较高的安全性和实用性，应用该技术能使胫骨平台压缩的关节面获得解剖复位 [16 -18]。 Broome 等 [18] 在透视下用可膨胀球囊复位夯实压缩骨折的胫骨平台，以可注射型羟基磷灰石材料填充复位后的空腔，然后根据需要使用钢板固定，取得了满意的临床疗效。 但是由于球囊体积小，抗压能力不足，应用球囊成形技术进行复位具有一定的局限性，同时该技术还存在术中球囊定位不精确、球囊破裂及学习曲线长等问题。因而，该技术目前还不能作为常规技术在胫骨平台骨折的治疗中应用。 胫骨平台后侧骨折的治疗 由于认识的不足和影像检查技术的落后，以往很多学者认为胫骨平台后侧骨折较为少见。但随着 CT 在临床中的广泛应用，越来越多的胫骨平台骨折患者被发现骨折累及胫骨平台后侧 [19-20]。 对于胫骨平台后内侧骨折采用后内侧入路支撑钢板固定已被大多数学者所认可 [21]；后外侧骨折由于局部解剖结构复杂，目前在治疗方式上还存在较大争议，多数学者主张经后外侧或后内侧入路行后侧支撑钢板固定治疗，认为其力学稳定性好，有利于骨折复位和后侧支撑钢板固定。 我们在临床中发现，采用不截腓骨的后外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折，具有骨折端暴露清楚、复位及安放内固定方便、创伤小及临床疗效好等优点。但是，胫前血管分叉在腓骨头最高点下方 4～5 cm 处由腘动脉发出，穿骨间膜到小腿前区，限制了后外侧切口向远端的延伸；在部分后外侧骨折病例中，腓骨头内侧突起，影响了复位操作和支撑钢板的安放，而且由于瘢痕形成和解剖结构变异，拆除内固定时容易损伤血管和神经 [8,22 -23]。 Luo 等 [5] 采用后内侧倒「Ｌ」形入路治疗后外侧骨折，取得了满意的复位和固定效果。但由于腓肠肌内侧头的阻挡，部分患者仍需部分切断腓肠肌内侧头才能显露后外髁，不利于患者的术后康复。 随着手术技术的发展和内固定材料的改进，前外侧入路近年来又被临床医生所采用。Yu 等 [24] 认为全部或部分切除腓骨小头可以充分显露胫骨平台后外侧，他们采用该手术治疗 78 例胫骨平台后外侧骨折，术后 3 例出现关节外侧直向不稳。Sciadini 等 [25]采用前外侧弧形入路截骨复位内固定，术中在髁间嵴外侧将外侧平台干骺端斜形截断，用撑开器撑开截骨线，显露胫骨平台后外侧骨折块。Johnson 等 [26] 在前外侧截骨开窗行后外侧平台骨折的复位内固定，术中用骨刀将 Gerdy 结节骨块完全凿断，向外侧翻起，最大程度地显露后侧骨折块。 上述 3 种手术入路均需要截骨显露后侧骨折块，人为损伤了正常的骨性结构，不能作为最佳的手术入路。笔者对传统的前外侧入路进行扩展改良，治疗胫骨平台后外侧骨折 [27]。其优点在于：
但是该术式也存在一定的局限性：
任何一种手术入路都不可能完全解决治疗胫骨平台后外侧骨折可能遇到的所有问题，术者应根据软组织情况和骨折类型，仔细分析，选用术者最熟悉且创伤小的手术入路进行复位固定。 小结
本文作者：温州医科大学附属义乌医院，陈红卫主任医师 |
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