王满宜 | 胫骨平台骨折--两仪生四象（下篇）

阿联笔记，记知识，长见识。

<阿联说>

太极生两仪

两仪生四象

一脊分两路

两路入四象

（接上篇）后内为什么会出这种问题呢？

 

大家知道有一种SchatzkerⅣ型的骨折，如果冠状面有骨折，就会出现这种情况。

 

 

SchatzkerⅣ型的骨折呢，我给大家画一个图可能能够理解。你看SchatzkerⅣ型的骨折，通常我们用钢板把它固定，觉得还不错，解剖复位。但是你看膝关节是脱位的，为什么脱位呢？

你看，如果你找外髁画一条线的话，这段的距离，

其实胫骨平台向外跑了。

 

很多的医生就不理解，这儿看复位特别好，钢板钉的也比较好，为什么这个脱位、有点向外半脱位呢，他就解释不了这个问题。那么他放钢板的时候呢，就有这个内侧钢板，放在这个地方。

 

我们知道这种钢板，打这个钉子，通常是打两颗钉子，有的是三颗，那你把这块，前内块，前内侧就把它钉了，而后内块就把它漏掉了。

 

 

这部分你没钉！那出现什么问题呢？

就整个的，这个象限，这个象限，它整个就向外跑。而留的这个后内这块在原位。而这三个向外跑，就是整个的向外移过去了。

 

可是你片子盒放在球管盒上面了，片子盒地下照出来的位置，就是这个像。就是整个的三个象限向外移位，就出去了；留的这块就在原位，所以我们管后内侧这块骨头叫Keystone，叫基石。那么，它是非常重要的。

 

所以对SchatzkerⅣ型的这种骨折，如果冠状面有这条骨折线的话，这是内髁（M），这是外髁（L），一定要用两块钢板，就是前面要搁一块，后面要搁一块。这是一个原则。

 

如果你不这么做就会出现这种问题，而且这个病人会出现外旋过伸试验阳性。就是你把两个大脚指头提拎起来，这膝关节有反屈外旋。那么在做这个手术的时候，就是我谈到的手术入路。

 

我通常从内侧剥到后侧，从内侧拨到后侧，没有任何的结构，比较简单，比较安全，做这手术比较容易。但，如果我要是想三柱理论，动后外侧这一块，就比较困难。为什么呢？

 

有腓骨在这儿挡着，你要想跑到后外侧钉钢板，你一定要把腓骨绕过去。你不绕过去，你从后外入路，那有什么比较重要的结构挡着你？

 

一个是腓总神经，你容易把浅层腓总神经伤了。

 

那么还有一个，在腓骨的下方大约6、7cm处，还有一个重要的血管，也容易把它断了，断了一出血，你以为腘动脉断了，就慌了神了。

 

第三点，我们叫拱形复合。什么叫拱形复合？就是后外角。运动医学的医生叫后外角。就是它实质性这是半月板，它是腘肌的三个止点。

 

 

腘肌是人类退化的一块肌肉。它是在胫骨的起点，应当是在胫骨的四分之一，近端的四分之一往上去，这么个走形。

 

第一个支点是在腓骨头；

第二个是半月板的后角；

第三个支点是在外侧副韧带深层，股骨髁。

 

所以它相当于三个这种支点，放在这个地方。通常运动医学的医生呢，把这个地方叫后外角，英文叫Arched composite，叫拱形的复合。

 

如果你要把钢板放在后外侧，你会破坏这种结构。你不把它修复好了，（我们知道胫骨平台通常合并PCL，就是后交叉韧带的损伤，后交叉韧带有损伤，同时和合并后外角的损伤，）这个病人将来是走不了路的。一定要做手术，要修补的。它的这种外旋过伸试验是阳性的。

 

那么，你为了复位这后外侧，你的代价是什么呢？

 

代价是有神经血管损伤的危险，有后外角破坏的这种危险。后外角破坏以后，我们叫Dial Test是阳性的。Dial这个词呢，现在咱们很少用那个拨的电话。拨的电话就是，拨叫Dial。

 

 

Dial test是什么，就是说你病人放在这，脚放在这，外旋，让他小腿外旋，患侧，外旋比健侧要多，这叫Dial test成阳性，叫拨盘试验是阳性的。也就是说这个膝关节有过度的外旋。

 

当然，它的这个坡外角破坏，还有后交韧带断的同时，合并这种情况，那这病人是走不了路的。出现我们叫膝关节的不稳定，英文它叫Instability。

 

那么冒着这三个风险，血管神经和股胫复合损伤的风险，你觉得后外值不值得大动干戈去做它呢？所以做一个怎么来判断，你不能说：“王主任说了，后外侧我们可以忽视它，不管它。”它不是这个问题。

 

我给大家下个结论就是：你有能力，你解剖非常熟，你就可以把它固定好了，你为什么不固定好呢？

 

但是有时候这种病人急诊来的，你住院大夫又没什么经验，可能你可以通过前外侧，打个钉子到后外侧，固定到这一块，块大也能固定住。你就没有必要后侧再用一个支撑钢板，这点是可以妥协的。

 

但是后内侧因为它是基石，Keystone；后内侧就不一样，后内侧一定要解剖复位。这是在我们在做手术一个大的原则。这就是我为什么喜欢四柱理论或者四象限这种。

 

三柱理论也是很好的理论，让你注意后侧，但是我觉得分成四柱，把它更细分一点，对于医生来讲是更明确。让他脑袋使劲盯着后内重要，后外可以妥协，积极点也可以，你技术可以就可以做。所以这是在我们处理胫骨平台骨折非常非常重要的一个概念。

 

当然这是我自己的经验。做手术每个医生都有自己的经验，但是从循证医学角度上，自己的经验不能说是level one，就是一级的循证医疗水平。但起码它提示一个医生：你要注意到这一点。

 

 

反过来，我再想讲，就是这正中入路，就是我刚开始讲的正中入路。正中入路在做胫骨平台陈旧（骨折）的时候，是有用的。还有一个就是髌腱。

 

通常我们在髌腱的新鲜的，这个手术修复纵型的切口，但是陈旧的呢，或者做这种胫骨平台骨折，陈旧胫骨平台骨折，需要髌腱Z型的切断。

 

 

Z型切断呢，将来缝的时候，一定要缝两层。髌腱很厚，连续缝合，用可吸收线，连续的缝合，浅的和深层给它缝上。最后要用一个张力带来保护髌腱。

 

我们要用钢丝来保护它，怎么保护它呢？

 

就是把髌腱重新切开以后，因为我们知道如果陈旧的胫骨平台（骨折）做完以后，还得病人要放在，膝关节要放在CPM上，要锻炼的。就是让病人早期的功能锻炼，绝对不能给打石膏。

 

有一个原则，就是只要你做手术，你就不要想到要打石膏、用夹板。这是一个原则，如果加石膏用夹板，那干脆用保守治疗。

 

所以我们把用这个钢丝、张力带给它保护一下，保护你缝合的这个部分，然后放在CPM上锻炼。这个方法是什么呢？

 

 

我们知道胫骨近端它是一个三角形，横断面是个三角形，所以我从内侧向外或者从外侧向内可以打一个螺丝钉，我们叫栓桩的技术。这钉子从这过来，然后钢丝缠在这个地方。髌骨给它用钻头钻个洞，这是用8字的张力带保护髌腱。

 

放在CPM（Continuous Passive Machine）上被动的练习。为什么叫被动呢？

 

我非常强调这个被动，不能主动。主动的收缩呀，对这个关节的这种带动啊，力量是非常非常大的。而被动就没有这个问题。

 

我给大家讲一个故事

 

在80年代，我在当住院大夫的时候，那时候受文革的影响，那护士什么都不干。我们在急诊室就缝那屈指肌腱，屈指肌腱护士什么都不干。

 

那我就皮试，打针现在都不是大夫的事，都是护士的事，对吧？那会儿“一条龙”全是你干起来，从皮试然后再在肌肉打。破伤风针嘛，打一针，那我就给病人刷，局麻，指根麻醉，把屈指的肌腱给你修复好。

 

修复好以后呢，我要看个皮试，我说病人你把这胳膊抬起来，我看一下皮试怎么样？

我刚说胳膊抬起来，他以为让我动手呢，他一动手，一弯，主动的一屈这个指，啪的一下就断了。

 

我们知道屈指肌腱一断，缩回去了，就是它刚开始你捞都…就是从里面掏出来都不太容易。你缝好的缩回去那就没戏了。那肯定得上大手术室做臂丛的阻滞（麻醉），然后再切开，然后再缝合了。

 

所以呢，这个主动的收缩要比被动(危险)，而被动这么动，什么问题都没有。主动一收缩，那力量相当大。所以用这种钢丝、张力带来，让他早期的活动不让他主动的膝关节伸腿，而要搁膝关节被动练习器让他这么练，既可以练习关节不会僵，练习他活动，又保护了髌腱。所以这叫CPM的用途。

 

我顺便要解释一下。

 

 

你比如说膝关节，关节活动越好，对于内固定一定是个保护。比如膝关节，如果这是骨折的话，这儿要上块钢板，如果膝关节没有活动的情况下，这病人一抬腿，这个杠杆太长，腿的重量都难以承受，别说肌肉训练了。

杠杆作用的力臂太长了，对钢板是一个非常非常大的一个负担。就容易把钢板折断了，或者是钉子出来了，内固定就失败了。

 

但是反之，如果关节活动非常非常好，比如说我做完手术就让病人练功能活动。膝关节搁在这，那这个力臂呢，在这个地方，对这个整个的杠杆影响就小，对钢板实际上是个保护。所以这就是为什么在任何部位，我们让病人早期的功能锻炼。

就是什么呢？就是对内固定本身是一个保护的作用。你等着僵了以后再练，反而把钢板都练出来了，把钢板（固定）练失败了。这是我们一个原则。

我想用这个例子给大家讲一讲，怎么练？因为涉及到这个，怎么来固定，这个早期的放在CPM上来练习，这是它的意义。在我们做内固定的时候，大家一定要注意这个问题，一定要注意这个问题。

 

那最后我还要再讲讲这钢板的一些设计。

很多医生不会用胫骨平台钢板。你若胫骨平台的钢板有L型的，通常两到三个孔，是这样的，这是分左右的。

那我当住院大夫的时候，那会就拿一块板上去。因为那时候条件差嘛，现在都是一盒子了。

就拿一块左腿的，这样一看，右腿不能使，那完了，这就现找，耽误时间。所以分左右的。

再有是T型的。但不管是L型还是T型，你从我把它旋转90°的话，它一定是这种形，旋转90°两种形状。一个是比较锐的角，一个是弧度下来了。就把这钢板转90°立起来，大家知道哪根是用内髁，哪根是用内髁的吗？

 

 

如果你们在现场我会问你。你们没在现场，我只能告诉你，这是用于内髁，这有锐的是用于外髁。

 

为什么呢？就因为胫骨平台的外髁，这有腓骨在这儿，所以它上来以后呢，它一个打一个死折，而内髁它是弧度的。所以很多医生他不太注意这个东西。他搁完、照完像以后，把它搁在内髁了。

 

内髁是在这，中间就出个缝儿，特别难看，固定效果也不好，就用错，内侧用了外侧，外侧用了内侧。这是大家不太注意的。

 

再有就是这个孔是干嘛用的？

很多医生现在知道了，是可以上下移动。就是你打完这个钉子以后，上下移动这钢板，当然移动的范围很小了。

 

这个孔有没有加压呢？

我们过去这个板异形钢板，变异的异。异形钢板就在不同部位使用了这种钢板。过去是4.5（mm）系列的钢板，我知道它的加压作用，有没有加压？有1毫米。因为股骨干上4.5系列的钢板有1毫米的加压，这时还有也有加压作用，但是这个钢板，设计比较长的钢板是上下移动就对了。

 

为什么设计这个呢？

就涉及到胫骨平台它的解剖的特点了。胫骨平台解剖的特点是这样的，在外髁上，外髁上是这样。

我画得夸张一点：外髁是高起来的，像个坟丘似的，内髁是凹陷的。那么凹凸不平怎么来填补呢？因为股骨髁你看着是一致的。实际股骨髁有的变化，它实际上是靠半月板充填来吻合的，就跟咱们汽车里那个钢垫是一样的。

 

 

这个钢板的作用上下移动给你的范围是什么呢？

就是在你做外髁的手术的时候，你不要把钢板放得太高。如果你钢板放得太高以后呢，你的螺钉容易打进内髁。

 

可能螺纹钉是这样的，过去我们用6.5的螺丝钉，螺纹要进去。现在都用3.5的，很少有这种问题。但是你也要注意，就是不要搁太高。而你放在内侧，你可以高点没关系，因为外髁是高的，钉子不容易出去。

除非你是这么打上去的，谁也不会往关节里头打。所以当你把这个钉子一固定以后，你上下摇移动看看它的这个钢板到底高度怎么样。所以在胫骨平台骨折有这个特点。

 

那原则就是什么呢？

外髁的钢板你要是不要极度太高，可以稍微低一点儿。内髁放高一点都没关系。

 

整体复位的时候呢，一定在急诊情况下，我说的，一定要把胫骨平台的外侧要垫起来。平的不行，平的就复位不足。然后慢慢一活动，股骨髁在这一磨，有时候复位就丢失了。

 

这是在我们膝关节，我要跟大家所强调的，你应当注意：

一个是股骨远端骨折的一个，这个间接复位的技术。

一个是在胫骨平台骨折，这个三柱理论、四柱理论，你怎么来看待它，

再有一个就是关于手术入路。最后一些细节的问题，在膝关节周围，我想给大家主要是讲这些关键点，希望对大家有所帮助。

（未完待续）

王满宜《基于解剖的下肢手术技巧》系列

01 股骨近端篇

02 股骨远端篇

03 胫骨平台篇（上）