  尽管骨科手术发展已经有一个新的高度，胫骨平台的手术治疗也有了长足的进步，但是复杂的双髁胫骨平台骨折仍然对创伤外科医生提出了一个挑战，复杂胫骨平台骨折复位不良较为常见，尤其是外侧胫骨平台后段骨折，而准确手术入路对关节面显露是至关重要的。接下来介绍六种胫骨平台骨折的手术入路。 患者保持侧卧位。腘窝下垫起膝盖，因为腿本身的重量施加了内翻应力，这导致关节间隙侧向打开。此外，通过韧带趋化，外侧和后外侧骨折的部分复位无需任何进一步牵引。腓骨头作为解剖学标志。取一个大约15厘米长的后外侧皮肤切口(图2，黑线虚线)。腓骨头被用作解剖学标志。切口从关节线上方3 cm开始，沿腓骨远端方向切开。为了避免瘢痕收缩，一定要小心，切口不要背侧太远。在分离腘窝之前，进行外侧标准关节切开术(如图)。从背侧切开髂胫束，将背侧纤维从Gerdy结节分离(图中的切口1)。
此后，切开外侧关节囊，在距胫骨半月板止点约2 mm处，平行于关节面暴露半月板胫骨韧带。就可以从侧面检查关节面。通过外侧关节切开术可以观察到整个胫骨外侧平台，包括后外侧角，并可以评估骨折情况。单独使用外侧入路处理后外侧骨折块很少成功，因为腓骨和腘窝角强大的韧带和肌腱结构都阻止了骨折块的直接复位。因此，在大多数后外侧胫骨平台骨折中，额外的后外侧骨折块暴露是必要的。两种入路均通过一个皮肤切口进行(如图)。
图示：外侧关节切开术后，解剖腘窝。 在直接切开筋膜后，腓神经暴露于股二头肌的后边缘。手术中应仔细解剖神经，并轻柔地游离以保护神经。首先在腓肠肌外侧头和比目鱼肌之间进行腘窝钝性分离，检查从比目鱼肌的肌腹开始。在腘窝钝性分离后，暴露腘动脉、腘静脉和腘肌。腘动脉和腘静脉由腓肠肌支外侧头保护，腓肠肌支外侧头由Langenbeck牵开器牵开（如图）。必要时可结扎膝降动静脉。在腘肌远端应用Langenbeck钩，将腘肌向后拉向内上侧。将比目鱼肌从腓骨背侧表面小心分离(如图)。比目鱼肌应向远端分离，直到腓骨颈处的腓神经进入该肌肉组织。腓总神经进入肌肉组织后不应进行解剖，因为不典型的肌支易损伤。此外，必须小心保护支配比目鱼肌的小神经分支，这些神经分支穿过近端的肌肉。肌肉可向远端方向移动约4 ~ 5 cm(如图)。用骨剥可将软组织从骨折块中取出，暴露在外侧胫骨平台背侧的L形区域。
胫骨后外侧的图示 在远端，比目鱼肌和腓神经毗邻。在内侧方向，手术部位以腘动脉、腘静脉为界。手术部位在头侧方向以腘肌为界，在外侧方向以腓骨头、外侧副韧带、股二头肌肌腱及腓神经为界。胫骨头处的解剖区域在头向约为3 cm宽，呈L形，从头向尾向约为4 ~ 5 cm长。 如前所述，通过外侧胫骨平台的标准外侧关节切口，可以实现直视下骨折复位。通过一个小的外侧矩形皮质窗插入顶棒，将凹陷的关节面顶起。用骨剥或尖形复位钳从背侧复位后外侧碎片。通常，有一到两个主要的后外侧骨折块，在复位后，用克氏针固定。为了确保复位过程不会导致整体内翻，需要在术中进行x线透视确定。透视确认骨折复位后，将常规桡骨T型钢板剪成两L型钢板(如图)，
骨折复位和钢板接骨术后从后外侧视角观察术中右膝关节的位置。 为了支撑骨折，可将钢板塑形，并使用常规螺钉背侧固定。钢板的外侧边缘紧挨着腓骨头(如图)。
从后外侧视图绘制的术中位置示意图。将外侧腓肠肌牵向内侧，钢板位于近端分离的比目鱼肌下方。钢板远端边缘靠近腘动脉。 术后x线片显示后外侧钢板的位置(如图)。
术后18个月复查双平面x线片。后外侧骨折块采用后外侧钢板固定。在此病例中，需要额外的外侧支撑钢板来固定外侧主要骨折块。x线片示骨折均达到解剖复位，骨折完全愈合。患者自诉无疼痛，可正常工作。临床检查:触诊无压痛，韧带稳定，活动范围自由。 取俯卧位，沿着腓肠肌内侧头切开腓肠肌的筋膜。将腓肠肌内侧头牵向外侧。半膜肌近端暴露腘肌近端边缘，远端从骨膜止点部分剥离，暴露膝关节背侧关节囊。在半膜肌肌腱部分过紧的情况下，也要非常小心地从骨膜下游离，在关节线以下水平切开背侧关节囊，靠近骨剥离半月板，露出关节面。注意不要损伤后交叉韧带和半膜肌。用电到对关节面进行标记。
皮肤和皮下切开后的手术部位，腓肠肌内侧头的显示（*）
后内侧入路。腓肠肌内侧头(MHG)的外侧和半膜肌(SMM)和后内侧关节囊(PMJC)的牵开;l外侧，m内侧，p近端，d远端，SM比目鱼肌，可见关节面红色虚线。
A. 右胫骨头的背侧通路（腓肠肌内侧头向外侧牵开（*），半膜肌向内侧牵开，（。）。B. T型钢板内固定作为背侧抗滑动钢板的位置（腓肠肌内侧头*），骨折线（箭头） 患者取仰卧位。我们进行了外侧纵向切口，从关节线近端5 cm开始，向前方降至Gerdy结节，并向远端延伸，保持在胫骨前缘外侧至少1 cm。深皮下剥离后，在股骨外上髁上直接纵向切开髂胫束(IT)，膝关节固定30°-40°。然后从Gerdy结节和腓骨头的前缘向后松解IT带和胫前肌的伴随筋膜。显露外侧膝关节囊，在关节线以下水平切开。将外侧半月板前移，保护其附着，后移外侧副韧带。外侧半月板向近端牵开，外侧关节面的显影视野用电刀标记。
标准的前外侧入路，近端牵开的外侧半月板（LM），暴露关节面。 手术切口参考胫骨平台关节面、腓骨头、股骨外上髁。从上髁中心向腓骨头方向纵向切开约10 cm，距腓骨头前方约1 cm。纵向切开髂胫束，识别其下方的股骨外上髁（如下图）
在Frosch后外侧入路前窗的显露股二头肌腹侧、侧副韧带（LCL）。在股骨LCL止点1 × 1 × 0.5 cm矩形截骨，将外侧副韧带从股骨端游离。（如下图）
截骨区域示意图（如下图）
股骨外侧小髁截骨后完整的关节面视图（星形），保留腘肌肌腱止点（黄色箭头），外半月板近端牵开和关节面暴露（红色箭头）。通常，外半月板前角或后角不需要额外的游离。截骨立方体的可以用空心钉或松质骨螺钉固定。
如下图所示。(A)牵引外侧半月板，截骨引起的上髁外侧干骺端缺损(白色箭头)，后外侧平台的凹陷(蓝色箭头)广泛可见。
如下图所示。(A)在直接观察后外侧平台关节面下复位。(B)三分之一管状带钢板的固定。
如下图所示。螺钉固定股骨外髁截骨的骨块和术中x线图像。
前内侧切开12 ~ 15 cm皮肤切口(平行于髌腱)，切口从股骨内侧髁最突出处开始，下至胫骨结节，切开筋膜，保留隐静脉髌下支。与皮肤切口平行切开内侧髌骨支持带。随后向外侧分离筋膜下脂肪垫至内侧浅副韧带，暴露膝关节囊。在关节面以下进行暴露，同时保护前内侧半月板。可见的关节面用电刀标记。
（如图）标准前内侧入路，半月板下显露关节面。内侧半月板（MM），内侧副韧带(MCL）。 患者取侧卧位，患肢在下，取后内侧切口（如下图）
皮肤切口胫骨内侧平台区关节间，或者使用侧入路。切开内侧支持结构，随后在内韧副带上方的纵向切口。然后清晰地显示股骨内髁区域的内侧副韧带复合体（截骨区域）。
股骨内侧髁截骨约2 × 2 × 1cm，作为股骨内韧带止点（用镊子向远端牵开）。在不损伤关节髁区的情况下，应注意足够大的截骨。
在关节面水平下切开关节囊，将半月板边缘缝线标记，同时牵向近端，术后缝线用于最终再固定。垫起膝部，以便更好的暴露关节面（箭头）。ve腹侧，do背侧，pr近端，di远端
将内侧副韧带牵向远端折叠（黄色箭头），在内韧带胫骨止点上方进行关节解剖复位，；内半月板环状（黄色虚线）。ve腹侧，do背侧，pr近端，di远端
关节面解剖复位，在内侧半月板下有完整的关节视野。软骨下缺损用异体松质骨（或自体松质骨）植骨。ve腹侧，do背侧，pr近端，di远端
术后CT，前内侧充分复位（平行红线），关节面解剖重建（红色箭头）
胫骨平台有关节面标记区域，可以通过特定的手术入路进入，绿色区域:关节面。白线将胫骨平台的10段区域。前内侧入路也可显露前交叉韧带( ACL)胫骨止点。后内侧和后外侧入路均可显露后交叉韧带( PCL)的胫骨止点。
但是复杂的胫骨平台骨折单一入路也不能解决问题，常需要联合入路进行手术治疗。如病例，51岁男性摩托车手导致胫骨平台Ⅱ°开放性双髁骨折。a严重粉碎骨折的关节面的三维重建。b外固定架治疗8天后软组织条件良好。c股内侧髁上截骨扩大入路后胫骨内侧平台的解剖复位，关节面完全可见。d胫骨外侧平台解剖复位，经股骨外侧髁上截骨扩大入路后关节面完全可见。e术后CT图片。
总之，通过哪种手术入路可以暴露胫骨平台的哪些关节区域。这些入路对于复杂胫骨平台骨折的个体化治疗策略的选择具有重要的临床意义。股骨内上髁或外侧上髁截骨扩大入路可以被认为是一种备选入路，但可以显著改善关节暴露。对于中央骨折块凹陷深度较大的胫骨平台粉碎性骨折，可通过延长外侧入路或外侧截骨入路实现关节面解剖重建。希望这些入路可以帮助外科医生高水平的治疗复杂胫骨平台骨折。 参考文献： 1.How can the articular surface of the tibial plateau be best exposed? A comparison of specifc surgical approaches Doi：10.1007/s00402-019-03200-z 2.Erweiterter medialer und erweiterter lateraler Zugang bei Tibiakopffrakturen Doi：10.1007/s00064-019-0593-9 3.Lateral Femoral Epicondylar Osteotomy An Extensile Posterolateral Knee Approach Doi：10.1007/s11999-008-0232-5 4.Wandel in der Behandlung der Tibiakopffraktur Doi：10.1007/s00113-022-01165-0 5.A New Posterolateral Approach Without Fibula Osteotomy for the Treatment of Tibial Plateau Fractures Karl-Heinz Frosch, MD,*† Peter Balcarek, MD,† Tim Walde, MD,† and Klaus Michael Stu¨rmer, MD† 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
|
|
来自： huangfeng080 > 《待分类》
