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按以往统计，胫腓骨骨折约占全身骨折的10%，而小腿开放性骨折在各部位中的发生率又居首位。因腓总神经绕行于腓骨头下外侧，故腓骨上端骨折时易损伤腓总神经。 临床上，胫腓骨骨折的治疗原则是恢复小腿的长度和负重功能，重点处理胫骨骨折的对位对线（恢复胫骨的力线尤其重要）。 胫腓骨骨折的闭合治疗方法 （1）闭合复位石膏托外固定或小夹板外固定术 ①手法整复（图1）：骨折后治疗越早，越易复位，效果也越好，应尽可能在伤后2～3h内肿胀尚未明显时进行复位且容易成功。必要时可配合镇痛、麻醉、肌松药，以利于达到完全整复的目的。 当骨折后肢体明显肿胀时，不宜强行复位。可给予暂时制动，促进血液循环，减少组织渗出，加快水肿吸收，待肿胀消退后再行整复固定。
图1 胫腓骨骨折常用的复位手法示意 ②小夹板外固定（图2）：适用于胫腓骨中下段的稳定性骨折或易复性骨折，如横断、短斜形和长斜形骨折。尤其以胫骨中段的横断或短斜形骨折更为适宜。 中1/3段骨折，夹板上方应达腘窝下2cm，下达内外踝上缘，以不影响膝关节屈曲活动为宜。下1/3段骨折，夹板上达腘窝下2cm，下抵跟骨结节上缘，两侧做超踝夹板固定。 使用夹板时必须要注意加垫位置、方向，必须注意夹板松紧度，密切注意观察肢体血运，疼痛与肿胀情况，必要时松解夹板，避免发生局部褥疮及肢体坏死等严重并发症。
图2 小腿小夹板外固定 ③石膏托外固定（图3）：应用比较广泛，适用于比较稳定的骨折或经过一段时间牵引治疗后的骨折以及辅助患者进行功能锻炼（功能石膏托）等情况，最常用的是长腿管型石膏托外固定（踝关节中立位，屈膝15°～20°）一般在有垫的情况下进行。 打开石膏托要注意三点应力关系。固定期间要保持石膏托完整，松动及时更换。
图3 小腿骨折长腿石膏托外固定 （2）牵引 持续性牵引是骨折整复及固定的重要手段，有些不稳定的闭合性骨折，如斜形、螺旋形、粉碎性骨折，闭合复位不能达到要求时，或肢体肿胀严重，不利于整复时，可行一段时间牵引治疗，以达到骨折对位、对线的目的。 治疗胫腓骨骨折的牵引通常是骨牵引。牵引针可打于胫骨下端或跟骨之上，以跟骨牵引（图4）更为常用。跟骨牵引进针点是在内踝尖部与足跟下缘连线中点，由内向外。内侧针孔应比外侧针孔略低0.5～1.0cm（相当于15°斜角），使牵引的小腿远端轻度内翻，以恢复其生理弧度，使骨折更接近解剖复位。 牵引初时的牵引重量为4～6kg，待肢体肿胀消退，肌肉张力减弱后，减至维持重量2～3kg，在牵引下早期锻炼股四头肌，主动活动足趾。3～4周后解除牵引，保留牵引针行外固定，直至骨痂形成。
图4 跟骨牵引 胫腓骨骨折的常用手术入路 （1）胫骨手术入路 有3种选择：前外侧、后内侧及后外侧入路。 ①前外侧入路：切口位于胫肌的前缘外侧1cm，位于胫前肌群的表面。 本切口有很多优点：切口位于胫骨嵴的前外侧1cm处，经过胫前肌群的表层。皮瓣的基底位于内侧，能将位于胫骨内侧面和外侧面的内固定完全覆盖。如果切口的皮缘有坏死，也不会将内固定和胫骨直接暴露。 ②后内侧入路：此入路位于胫骨内缘后方1cm处，适用于小腿后侧深筋膜间隙的减压，也可经过胫骨的内侧和后面行切开复位和内固定。 ③后外侧入路：后外侧入路从腓骨及外侧间隙肌肉的后方，后侧间隙肌肉的前方进入。侧卧位或患侧垫高45°位，如此能使腓骨的后面易于达到。手术切口沿腓骨后缘切开，长度要足够，因为该部位的组织很紧。 （2）腓骨手术入路 切口在腓骨外侧缘，切开后可直达腓骨，行骨膜剥离。 胫骨干骨折手术的常见内固定方式 胫骨干骨折手术的常见内固定方式有以下几种。 （1）拉力螺丝钉固定 单纯的拉力螺钉固定只能用于长螺旋形骨折，术后常需要外固定保护一段时间。 （2）接骨钢板 动力加压钢板、锁定钢板等。常用于胫骨干中上1/3、下1/3骨折。 （3）髓内钉 常用于胫骨干中段骨折。 （4）外固定支架 常用于开放性骨折。 胫腓骨开放性骨折的治疗方法 胫腓骨开放性骨折是长骨干中发生开放性骨折最常见的部位。这是由其特殊的解剖、生理特点所决定的。整个胫骨的前内侧面位于皮下，外伤形成开放性骨折后，易发生污染、皮肤缺损、软组织损伤等，给治疗带来很大的困难。 若处理不当，很容易造成皮肤坏死、骨外露、感染、骨缺损、骨折延迟愈合或不愈合、甚至截肢的严重后果。因而，必须重视和掌握好胫腓骨开放性骨折的治疗。 全身治疗是必不可少的主要治疗环节，包括：止血、镇痛、抗休克；应用抗生素预防感染；特异性感染的治疗；运用破伤风抗毒素血清等。局部治疗的主要原则是使开放性骨折转为闭合性骨折，主要步骤如下： （1）彻底清创 清创是治疗开放性骨折的基础，而清创的依据则是对其软组织损伤的正确判断。清创术中既不要为小伤口所迷惑，也不要在切除挫灭皮肤或可疑部分时过于保守。 在处理小腿开放性骨折时，往往不愿意切除太多皮肤，尤其是抱有尽量直接缝合的意向，往往会因小失大。术中应对深层组织的损伤有充分判断，必要时延长伤口做深部的充分探查清创，当然延长创口时需充分顾及：尽量不加重皮肤血供破坏，兼及置入物（如需置入时）的需要。 （2）骨折的固定 治疗胫腓骨开放性骨折同样有内固定和外固定两种固定方法。对于内固定物的选择视创伤情况及医师经验而定，外固定支架在治疗胫腓骨开放性骨折上有良好的疗效。 外固定支架本身具有复位和固定作用，且穿针孔远离伤口，不易引起感染，减少骨折端置入金属异物，利于骨折愈合，同时又便于创面、伤口的处理。 （3）闭合伤口 骨折部必须有健康的软组织覆盖，切忌在胫骨表面游离植皮。直接缝合不允许有张力，“伤口要尽量闭合，但不能不顾一切”；如切口不能一期闭合可行延迟一期或二期闭合，内固定物尽量被软组织覆盖。 如伤口有明显的皮肤和肌肉缺损，则要认真考虑选择伤口的闭合方式，大多数情况下在创口多次换药之后可通过游离植皮闭合伤口；如果失去血运的骨皮质外露，则要用带蒂的肌瓣早期覆盖骨面；如果骨和软组织缺损的面积比较大，可用游离复合组织瓣覆盖。 来源：《骨科医师查房手册》张怡元 林焱斌 |
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