早读 | 严重pilon骨折早期如何处理？本文告诉你！

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Pilon骨折是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折，最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔。胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。Pilon骨折的特征决定了临床治疗的困难性和特殊性，其并发症的发生率很高，处理好并发症的问题可以说是治疗Pilon骨折成败的关键。今天早读为大家详解严重pilon的早期处理技术要点，值得大家学习参考！

一

什么是严重pilon？

• 看一眼你就知道的那种

• 严重pilon常伴随高能量损伤：骨折极度粉碎/脱位/严重软组织损伤/开放
  

• 不要先去考虑怎么钉骨折了，要考虑综合

• 否则会出现，即使骨折固定的很好，皮肤坏死了,感染了，截肢了！

• 你肯定不想走到的这一步：截肢

二

Pilon骨折的处理

• 根据文献报道pilon骨折并发症发生率高达37-40%

• 对于这么复杂的骨折我们不能早期进行切开复位钢板内固定，

• 部分病例可以采用微创螺钉固定，

• 但临床中最常用的是外固定架固定分期治疗，尤其针对开放骨折

第一步，清创、扩创

• 通常伤口不大，但里面损伤严重、脱套

• 你从这个小口根本无法较好的对里面进行清创，所以需要进行扩创来清创

• 扩创后一定要到达骨的断端，才能完成较好的清创

• 有的时候你看到的损伤只是其中的一小部分，扩创之后你才能深刻的意识到损伤到底有多重！

病例如下

扩创前发现是个开放伤，看起来还好

当你扩创后，你发现这伤的太重了。。。

一直到非常的近端都需要进行彻底的清创！

第二步：检查

• 需要仔细的检查，皮肤、皮下、肌肉、肌腱、筋膜、骨、关节面的损伤程度

• 这种过小的无法重建的关节面可以丢弃，但是尽量不要丢弃

第三步：预防感染

• 可以采用负压吸引、抗生素骨水泥连珠、以及术后的二次清创等措施进行伤口处理。

• 如果伤口可以一期缝合尽量缝合

第四步：腓骨的固定

• 如果腓骨处的皮肤还很好，并且骨折简单，没有与胫骨相通，可以考虑一期腓骨固定，而且尽量置放钢板在后侧。

• 如果皮肤不好，骨折粉碎，与开放的胫骨相同，一定别固定。

第五步：外固定架

需要外固定架的情况

• 明显的短缩

• 关节面塌陷

• 脱位移位

• 软组织肿胀

外固定架固定得好处

• 减少了软组织的张力

• 维持了力线和长度，二期手术更容易

• 易于护理和转运

• 给你了充分的时间思考下一步怎么做！

这样一个开放骨折，给与外固定架和抗生素连珠一期处理

关键问题：外架怎么打？

• 预留你的二次手术空间，防止感染，外架不要打在将来置放钢板的位置，需要远离钢板最近端3-5cm，避免右图的情况

• 胫骨端一般采用2-3枚5mm螺钉，从前向后侧植入

• 跟骨端一般从内向外打

• 注意跟骨处的安全区域位于跟骨结节处

• 所以理论上你的外架应该是这样

• 连接外架，尽可能的把胫骨的两个针都与杆相连，增加稳定性，尽量构建三角形结构来增加稳定性，暂时保持锁扣松弛

• 牵引复位，然后让助手进行远端的跟骨牵引，这个时候需要做三件事：

（1）恢复适当的长度

（2）恢复适当的力线

（3）恢复适当的旋转

技巧：

• 当你发现力线不好调整的时候，适当应用滚子垫在力线不好的地方来进行辅助。

• 该病例侧位力线不佳，采用滚子垫在下面后再次复位，恢复力线  

• 注意，由于重力的原因，胫骨远端会有向后移位的趋势，所以需要再前足增加一个固定来进行稳定

• 有人打了外架之后又应用了一个石膏，这个石膏对软组织的压迫较大，观察切口也不方便，还是建议进行足的螺钉固定与外架相连

• 单纯内侧的螺钉可能会导致足的倾斜，可以选择贯穿克氏针或者前方的内外相连外架

注意：

• 内侧打老大的时候，容易损伤足背动脉的足底分支，在基地18mm的地方属于危险区

• 所以建议采用斜着打或者在楔骨处打

三

总结和建议

• 如果没有明显的开放骨折，或者软组织条件特别差，后期无法置放钢板，那也可以考虑外架后的经皮微创复位固定

• 尽量将关节面进行复位，用外架 微创螺钉完成终极固定