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连载十六 金匮要略研究 消渴小便利淋病脉证并治第十三 · 有研究认为篇名的“小便利”，应为“小便不利”；其实，本篇篇名是对的，应该读为二个病，即“消渴”与“小便利淋”。盖“小便利淋”就是小便时的疼痛与尿结石（或其他）一起出来的情况。或者消渴与小便利淋这些症状存在于是一个病中。 以下为原文： 厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐，下之不肯止。 解读： 本条是伤寒论中厥阴病篇的条文，作为厥阴病的提纲。厥阴病是急症危症，条文所列的是几个互不相连的急症危症，但预后都极可能是死症；故称其为厥阴病（阴阳不相顺接）。这个我在伤寒论中有述。 厥阴病有消渴症；这个消渴按照老师的经验，是急性肾衰期的多尿,必有典型的消渴；流行性出血热患者如果误治比较容易出现这种消渴型肾衰竭，是甚凶险的病症。如果应对失当，几乎是死症。故列入厥阴病篇。 但是，本章所讨论的消渴，不应该是厥阴病死症的消渴；与当今糖尿病的消渴应该有关系。 寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则荣气竭。 解读： 对寸口脉浮而迟的推断：即荣卫俱不足。有专家认为本条应该属虚劳，甚对。 把本条放在消渴篇，应该是本章研究的消渴有虚劳的因素，为持久消耗出现的病。 趺阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚（一作紧）。气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。 解读： 按照字面意思，跗阳脉是胃脉，跗阳脉浮数，浮数则胃的消化系统动力足，消化快而且大便坚，并且小便频数；金匮要略年代把这种情况称为消渴； 从条文中，可以读出消渴有三个症状： 1、多饥多食；多饮而渴不解；消食快于正常人； 2、溲数是小便频数，小便次数多而不爽； 3、大便坚硬。 以上三种症状长期交互作用的结果，就是消渴病。说明消渴是属虚人。 以上是金匮时代的消渴定义。 今天西医的筛查糖尿病以血糖含量来确认，可能患者还没有症状，就检查出糖尿病了； 男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。 解读： 本条特意的提出男子消渴，有何意义？专治男子的消渴吗？ 既然患消渴病，则多饥多食、大便坚、渴而多饮这些症状都存在；仅仅小便是“以饮一斗，小便一斗”与正常消渴的小便溲数不太一致； “小便反多”就是消渴病人的小便是频数的。频数不是小便量多，反而是尿频尿急证。 本条说明肾气丸是治疗消渴的，不仅是可以调节小便的不利，而是可以调节小便量太多的。即双向调节小便的方子。 脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。 渴欲饮水，水人则吐者，名曰水逆，五苓散主之。 解读： 从条文看，五苓散有微发汗的功效；五苓散治疗水逆； 本条是治疗太阳病“渴”的方子。太阳病的渴，是新症状，刚刚出现的症状。 现代糖尿病的消渴是久病、虚劳的结果；五苓散是新病；故五苓散治疗的“渴”是刚刚出现的发热后的渴；不是今糖尿病的消渴。 渴欲饮水不止者，文蛤散主之。 解读： 本条在伤寒论是治疗“意欲饮水，反不渴”，在金匮是“渴欲饮水不止者”；则二者结合，文蛤散的治疗目标是患者没有其他病症，就是个人的饮水感觉异常； 文蛤散是个小方，治疗个人的水饮感觉异常；不是糖尿病的消渴。 结论：以上几个是金匮年代关于消渴或渴的论述与治疗；文蛤散是治疗饮水感觉异常；五苓散是水逆或太阳病身体失水但不欲饮；肾气丸是治疗消渴且小便量过多的方子，而后面的瓜蒌瞿麦丸是治疗消渴兼小便不利或利淋的方子（金匮年代意义的消渴）。 小便利琳 淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。 解读： 本条的淋病是小便有结石随尿液排出，所以排尿时疼痛的一种病，现代称为“石淋”，与现代的淋病指向不同。 古代有五种淋病的分类方法。 趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。 解读： 本条与前面几乎一致。说明利淋与胃热有关，利淋大便坚，则小便利琳为尿急尿频。 淋家不可发汗，发汗则必便血。 解读： 本条是淋家，久病称家；不能用发汗方法治疗。 小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。 解读： 有人认为若渴应该是苦渴，以渴为苦。是。 本条的小便不利为利淋，尿频尿急，是主症； 身体有水气是身体肿； 苦渴是以渴为苦，就是喝水也不解渴，深以为苦； 与糖尿病消渴的人瘦比，本条的人体偏胖或肿，没有消瘦的症状，水气使然。 则栝蒌瞿麦丸主治为以渴为苦，且小便不利或小便利淋，身体肿。 同是治疗消渴的处方，与肾气丸比较，则肾气丸是尿多，本条小便不利或利淋； 小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。 解读： 本条仅仅有小便不利这一个症状，给了三个方子，不符合中医的辨证论治；以下为后人研究的结论，我摘抄下来，供参考： 小便不利，起因繁多，俱当审因而论治。如热瘀内阻，致小便不利，茎中疼痛者，可用蒲灰散化瘀清热利尿；湿热下注，伤及血络，致小便不利，血尿，尿痛者，可用滑石白鱼散清利湿热，利尿通淋；若水蓄下焦，致小便不利，小腹胀满者，可以茯苓戎盐汤淡渗利尿治之。 三方皆是小方，为对症而设；临床该是加味为主。 渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。 脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 解读： 以上二方皆见伤寒论。 二者皆为阳性病发热汗出后，津液不足，口渴严重；但白虎加人参汤是大热大渴，是津液丢失严重；猪苓汤没有大热大渴，但同时兼小便不利。 白虎汤以去热存津液为主；猪苓汤以利小便为主。 有人讲，猪苓汤为古代的治淋专方，可通治泌尿道感染，适用于以尿频、尿急、尿痛、排尿窘迫、尿失禁等一系列尿路刺激症状为特征的疾病。 总结： 消渴是渴而多饮多食，大便坚；小便或利淋或尿频或量多；利淋是小便不利索，小便时疼痛的一种疾病。 消渴与现代的糖尿病有相关性，但现代中医治疗糖尿病很少用金匮的成方； 小便利淋则用金匮的方子，但大都以加味为主，辨证论治。 金匮上与糖尿病相关的方子是金匮肾气丸与瓜蒌瞿麦丸了。 现代消渴或糖尿病依然成为危害人类健康的大病了；但在金匮年代还没有伤寒对人类的健康更严重； 金匮年代对消渴的研究认知没有后世医家的研究更深刻。要中医治疗今天的糖尿病，还是结合近现代的研究更有疗效。不是一个金匮要略的一篇消渴能解决的。 2018-01-30 毛延升初稿 |
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