围术期医学时代，该怎样做好髂筋膜间隙阻滞？

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2017年全国麻醉学年会确立了“从麻醉学到围术期医学”的主题，旨在引导我国麻醉学科未来的发展方向，使麻醉医生充分发挥学科优势，在改善手术患者远期预后中起到重要作用。目标很大，但是作为我们基层麻醉医生来说，我们在围术期医学时代能做点什么呢？今天就给大家介绍一种简便可行，效果又很不错的方法——髂筋膜间隙阻滞。

随着国人生活条件的改善，人们的寿命普遍提高，老年人越来越多，伴随而来的就是老年人意外摔伤造成髋部骨折的病人增多，无论是在大城市医院还是在偏远的基层医院，老年股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折的患者都很常见。对于这类患者现在最新的观点是尽快手术，减少患者卧床的时间。在等待手术的这段时间，骨折引起的疼痛给患者造成很大的困扰，也延缓长了术前准备的时间。而解除疼痛，调整患者达到最佳状态，尽快进行手术，正是我们麻醉医生要做的工作。

髂筋膜间隙阻滞可以很好的解决患者术前疼痛问题，具体怎么做，后面详细说，现在先介绍髂筋膜间隙阻滞的方法。

概述

髂筋膜间隙是一个浅在的腔隙，其后方以髂腰肌为界，前方以髂筋膜为界，髂筋膜浅层以阔筋膜覆盖。股神经和股外侧皮神经、闭孔神经在骨盆节段都位于髂筋膜下方。髂筋膜间隙阻滞是相对简单的技术，可以作为股神经阻滞或腰丛阻滞的补充，其机制是股神经和股外侧皮神经、闭孔神经都位于髂筋膜下方。因此，在髂筋膜下注射足量的局麻药，即使位置离神经较远，局麻药也可在髂筋膜下方扩散，到达这些神经。传统观念认为，局麻药也能够在髂筋膜下扩散到腰丛，但始终没有被证实。传统的方法定位在髂前上棘与耻骨结节之间中外1/3处进针，在针穿过阔筋膜和髂筋膜时产生双重突破感，通过这种“双突破感”的方法来判断针尖的位置，然后注入局麻药，来完成阻滞。

范围

髂筋膜间隙阻滞的范围有赖于局麻药的扩散程度和被阻滞的神经。股神经阻滞会阻滞到髋关节和膝关节的关节支，从而阻滞髋关节的疼痛，股外侧皮神经阻滞会阻滞大腿外侧的皮肤感觉，再加上部分理论上的腰丛阻滞，就可以缓解老年患者髋部骨折的疼痛了。

方法

1、单点法：患者平卧位，选择髂前上棘与耻骨结节连线中外1/3交界处向尾端旁开2cm为进针点，常规消毒，穿刺针选择5cm短斜面针，垂直于皮肤进针，感觉到两层突破感，阻力消失后，注入0.2%-0.5%罗哌卡因+0.5%-1%利多卡因30-40ml，完成阻滞。

　　2、三点法：定位和进针部位同单点法相同，破皮后，分别使穿刺针与皮肤成150度角、90度角、30度角进行穿刺（分别面向股外侧皮神经、垂直进针、闭孔神经三个方向），每个穿刺方向感觉到两次突破落空感后，固定穿刺针，回吸无血后，注入0.2%-0.5%罗哌卡因+0.5%-1%利多卡因10-13ml，三个方向共计30-40ml局麻药。

　　3、超声引导下阻滞法：患者平卧位，皮肤消毒，将高频超声探头放置在腹股沟中点处，探头方向与腹股沟平行，左右扫动，先找到股动脉，然后再沿股动脉向外侧移动扫描，直到可以显示股动脉、髂腰肌以及髂筋膜的位置，以平面内法在探头外侧进针，当针尖穿过髂筋膜时，可能会有突破感，此时超声下可能看见髂筋膜折断，针尖位于髂筋膜下方，回抽无血，注入1-2ml局麻药或生理盐水再次确认针尖的位置是否合适，是否在髂筋膜与髂腰肌之间，如果针尖位置合适，注入局麻药30-40ml，在注入局麻药的同时，可以在超声下看到局麻药由内向外将髂筋膜推开的图像。

因为髂筋膜间隙阻滞具有简单、方便、快捷、有效的特点，深受广大麻醉医生的喜爱，但由于最早的单点阻滞法成功率不高，所以应用受到了限制。现在改进的三点阻滞法成功率已经非常高了，完全适用于基层医院的麻醉医生，在没有超声引导下，也可以很好的完成髂筋膜间隙阻滞。若采用超声引导下的阻滞，可以显著提高阻滞成功率。

刚才说到，我们麻醉医生要参与到整个围术期的工作当中来，对于髋部骨折的老年患者，我们能做些什么呢？术前止痛就大有可为，把我们的工作延伸到病房，提前到手术之前。髋部骨折老年患者在等待手术的这段时间里，最痛苦的就是疼痛，疼痛是对患者状态影响最大的因素之一。疼痛会让病人焦虑，烦躁，影响睡眠，应激反应增加，呼吸增快，耗氧增加，交感兴奋，血压心率增快，从而延长术前准备的时间，增加卧床时间，引发的血栓、肺部感染等并发症。髋部骨折造成的疼痛，主要发生在两个阶段，第一个阶段是等待手术的这段时间，第二个阶段是在从病床到手术床之间的转移和麻醉操作时的体位的摆放。

对于这两个阶段的疼痛，以前的老办法是让患者忍着或是给予口服或肌注一些止痛药来缓解疼痛，这种办法存在不人性化或止痛效果不完善的情况，且全身止痛药对于老年患者来说，可能会增加风险，特别是有呼吸系统并发症的患者，风险会更大，而用髂筋膜间隙阻滞就可以很好的解决这个问题。局麻药对患者的全身影响最小，局部起作用，而且操作简单，是我们麻醉医生进入病房开展工作的一个很好的途径。

在有超声引导条件的医院，可以在病房里进行超声引导下的髂筋膜间隙阻滞，来缓解患者的疼痛，而且可以重复使用，不受次数限制，而且可以一直持续到手术开始前。由于患者已经进行了髂筋膜间隙阻滞，在从病床到手术床转运的时候，移动患者也不会感到疼痛。如果做椎管内麻醉，患者也没有疼痛，可以更好地配合麻醉医生摆放体位，或可降低椎管内麻醉操作的难度，缩短操作时间。

那么在基层医院，没有超声的情况下，是不是也可以在病房内给病人做术前止痛呢？髂筋膜间隙阻滞是否也可以有很好的效果呢？答案是肯定的！三点阻滞法髂筋膜间隙阻滞成功率较高，原因在于髂筋膜间隙阻滞依赖于局麻药的扩散，只要有足够容量的局麻药进入髂筋膜间隙，就可以阻滞神经，产生完善的止痛效果。三点阻滞法在三个方向穿刺比单点阻滞可以增加穿刺针进入髂筋膜间隙的概率。所以，广大的基层麻醉医生不必担心，只要规范和细心操作，一般都可以取得不错的效果。

麻醉医生要从手术室中走出来，更多的进入临床一线，更多的面对患者，这样才能让患者了解我们麻醉医生这个职业，从而更好地体现我们的价值。有些时候，一个小小的技术，一项小小的操作，就可以为患者解决很大的痛苦，得到患者的认可和赞扬。我们麻醉医生可以做的还有很多很多，还需要大家不断地去钻研和发现。

作者：焦洪峰  河北省邯郸市人民医院麻醉科