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编译：月下花荷来源：肿瘤资讯 由国家卫生计生委制定的《中国结直肠癌诊疗规范（2017版）》于近期公布，肿瘤资讯有幸采访到中山六院的邓艳红教授，邓教授就此次规范的内科部分的更新内容作了详细阐述，并进一步阐述了初始可切除肝转移靶向药物选择推荐与抗血管生成药物在结直肠癌治疗中的重要地位。 邓艳红教授 主任医师、博士生导师 中山大学附属第六医院 肿瘤内科主任 中国结直肠癌诊疗规范（2017版和2015版）专家组成员 中国老年医学会肿瘤分会副会长 中国南方肿瘤临床研究协会 (CSWOG)副秘书长及结直肠癌专业委员会 副主委 广东省女医师协会消化肿瘤专业委员会 主任委员 广州市抗癌协会大肠癌专业委员会 副主任委员 中国抗癌协会肿瘤药物临床研究委员会 委员 中国医师协会MDT专业委员会 委员 中国抗癌协会大肠癌专业委员会 化疗青年委员 中国女医师协会消化肿瘤专业委员会 委员 广东省医学会肿瘤学分会委员及生物标志学组 副组长 《中国结直肠癌诊疗规范（2017版）》内科更新要点 2017版中国结直肠癌诊疗规范的内科部分更新与时俱进，很多国际指南还没有更新的内容在这一版诊疗规范中都有了很好的体现，此外更新的内容也相对较多，其中有五个比较重要的更新和大家一起分享。 首先是辅助治疗领域，今年ASCO最热门研究就是讨论辅助治疗3个月是否非劣效于6个月，这个问题在规范制定时进行了非常热烈的讨论，最后在组长沈琳教授的倡导下将IDEA研究纳入诊疗规范，采纳了IDEA研究的主要结论以及ESMO推荐，即辅助治疗应该3-6个月，3个月后根据患者体质、分期、危险度分层以及耐受情况决定是否需要继续治疗到6个月。这个治疗推荐实际上将治疗程度的弹性增加，也是IDEA研究改变的第一个指南。 NCCN指南和ESMO指南目前还都没有变更，中国在这方面走在了前面。 第二个更新在新辅助治疗领域，直肠癌的新辅助治疗方面增加了中国特色，包括汪建平教授牵头的FOWARC研究就是探讨直肠癌新辅助治疗时某些患者是否可以选择不做新辅助放疗，这一点很符合中国国情。中国直肠癌患者很多、一些放疗设施并不易得、某些患者可能因各种原因不适合放疗，譬如生育原因。因此，此次规范更新时提出不适合放疗的患者可考虑做单纯化疗作为新辅助治疗，这是第二个比较重大的更新，也是非常符合中国实际情况的更新，同样也符合国际趋势。当然不适合放疗的指征把控比较严格，应在多学科讨论后才考虑单纯化疗。 第三点更新是关于左右半结肠的问题。这个问题去年已经争论了一年，2017版诊疗规范直接纳入了该内容，即左半结肠患者RAS野生型时西妥昔单抗优于贝伐单抗，右半结肠时贝伐单抗优于西妥昔单抗，避免工作中继续混淆和争议，这是第三点比较重要的更新。 第四点更新是将三线治疗药物纳入规范，这主要是因为2017年瑞戈非尼在中国上市。目前肿瘤治疗中普遍存在的问题是国内药物比国外晚，导致编写指南时非常困难，不可获得药物理论上不能纳入诊疗规范，容易造成纠纷。瑞戈非尼作为三线药物在中国批准上市的时机非常好，正好可以纳入诊疗规范。 第五个更新是关于BRAF突变患者，这类患者预后非常差，进展迅速，除非合并MSI，绝大多数BRAF突变肿瘤的生物学行为表现为强侵袭性，因此需要更高强度的治疗。这一版规范推荐这些患者应该接受高强度治疗。 我个人认为以上五大更新内容可能是对临床医师帮助最大的地方，同时也体现了与时俱进并考虑了中国国情。 并且，《中国结直肠癌诊疗规范（2017版）》更加个体化，这符合精准医学发展，很多时候同样分期，同样分型，却是完全不同的愈后，说明异质性很大，晚期结直肠癌将来可能会分成十几个不同亚型，优选治疗一定不一样，因此作为规范与指南必需引领这种方向。 初始可切除结直肠癌肝转移新辅助治疗靶向药物的使用 这个问题很有争议，之前NCCN指南一直推荐只要有病灶，所有靶向药物都可以使用，但今年根据一些回顾性数据及专家共识，认为这种类型患者不太推荐使用靶向药物。新版诊疗规范没有跟风NCCN指南，仍推荐只要有肝转移病灶，仍然可以联合靶向治疗，根据基因分型选择不同靶向药物。这样做是因为可切除定义其实非常模糊，肿瘤病灶超过五个时我们认为靶向药物仍然非常重要，因此不能一刀切，所有患者都不推荐使用靶向药物，希望保留弹性，可以让临床医师根据危险度分级来选择药物。 抗血管生成药物使用推荐 抗血管生成治疗是目前转移性结直肠癌中最标准的治疗之一，不论一线治疗还是二线治疗以及三线治疗，都有强大证据支持这类药物的持续使用。结直肠癌领域靶向药物发展并不是很快，多年以来一直只有两大类靶向药物EGFR和 VEGF，其发展速度远不及肺癌领域，因此抗血管生成治疗就成为结直肠癌治疗中非常重要的一部分，不论RAS、BRAF是野生还是突变，抗血管生成药物都有其用武之地。贝伐单抗没有进入医保前，我们很多研究会受到国际同行质疑，因为我们的患者前期并没有接受抗血管生成治疗。所以今年贝伐单抗进入医保非常有意义，药物可获得性明显提高。总之抗血管生成治疗在整个晚期结直肠癌中的持续应用非常重要，从一线到二线到三线。现在三线有了瑞戈非尼，抗血管生成药物的持续应用对病情长时间控制有很大帮助。 |
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