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摘要：西方医疗社会史是经由社会史与传统医学史的学科交叉而形成的新专门史。为了深入理解和把握这一新学科，有必要回顾20世纪医疗社会史产生的基本脉络和主要成因，阐述医疗社会史研究与整个文明史和史学演变趋势相契合的学术发展特点。同时，针对医疗济贫、医患关系等医疗社会史前沿问题，进行评价和反思。历史表明，医疗行业问题曾反复出现，医疗社会史研究从来没有像今天这样彰显出其重要的学术价值和社会意义。
关键词：医疗社会史；学科交叉；权利；社会公正 作者简介：陈勇，武汉大学历史学院教授、博士生导师，研究方向为世界中世纪史与近代史。 文章原刊：《经济社会史评论》2015年第3期，《中国社会科学文摘》2015年第12期转载，由作者授权推送。 如果前推若干年，医疗社会史（social history of medicine）对于国内史学界相当多的同仁来说，还是多少有些陌生的专门史概念。人们对那些由来已久的制度史、经济史、文化史等专门史分支却较为熟悉。随着社会史的复兴，人们对于乡村史、城市史、社会团体史、社会群体史、家庭史、日常生活史的研究也越来越活跃。至于法律史、教育史、新闻史、书籍史、出版史之类的专史，则别有一番光景，学者往往觉得它们更多地属于法学、教育学、新闻学、图书馆学等学科的研究对象和分支领域，在学科分类和学术分工上也往往如此，尽管史学家经常参与。实际上，各类专门史的学科交叉性都比较突出，即便放到历史学科，治学者除了史学本身的基本功外，还需要一定相关学科的知识和素养。医疗社会史作为一种新兴的专门史，顾名思义，应当首先与医学具有必然的学术相关度，而其形成史学新分支，则经历了一个颇有意味的演变过程。本文兹就西方医疗社会史的由来与前沿问题，作一些回顾和管窥，以期对这一新专门史或社会史的新分支领域提供些许参考和思考。 医疗社会史是史学与医学跨学科交叉的产物。要理解医疗社会史的产生，不妨先审视一下医学学科的医学史（history of medicine）。任何学科都有其学科和学术发展史，医学也不例外。在医科院校，医学史是本科学生修习的一门基础课程。那么，什么是医学史？有关教材都有介绍和界定。在晚近出版的国内高等医药院校教材《中外医学史纲要》的绪论中，编著者指出，“医学史是医学发展的历史，在性质上是一种应用科学史或技术史”。尽管该教材也指出医学史“涉及社会、政治、经济、文化等内容”，不能仅仅将医学史单纯限定在纯医学范围之内，应当留心医学与社会发展诸要素之间的相互关系，但是从学科判定来看，他们仍然认为“医学史的定义是：联系社会、政治、经济、科学和其他文化的关系来研究医学发展过程和规律的科学”。很明显，在医学界人士眼里，医学史是医学这一大学科中的基础和分支学科。正因为医学史的核心是医学本身的发展过程和发展规律，所以他们强调，“医学史是学习医学、研究医学和从事医学活动的人们应该熟悉的一门科学”。
鉴于学科交叉早已成为引人注目的学术现象。那么，具有鲜明理科色彩的医学史，何时和如何与属于文科范畴的历史学结缘，通过学科交叉而诞生出医疗社会史，现今又发展到何种程度，西方学者针对这些问题曾进行过反复讨论。大体说来，20世纪上半叶属于医学史学科交叉的早期，自20世纪60年代至80年代，这种交叉渐次步入兴旺繁荣时期，医疗社会史的学科地位日益显露并建立起来，一批有分量的研究成果先后问世。到了20世纪90年代初，根据伦敦维尔康医学史研究中心著名史家韦尔的说法，医疗社会史已经进入它的成年期，也就是达到学科成熟阶段。美、英学者构成医疗社会史分支领域创新的先行队伍和主体力量，欧洲其他国家的学者也随之积极参与进来，欧美学者共同为医疗社会史的推进做出了贡献。
医学史原本属于医科出身学者进行专精研究的狭窄领地，即便在医学学科内部，也是一个人数不多的治学领域。按照同时专长医学史和社会史、现任美国俄亥俄州立大学医学遗产中心和历史系教授的约翰·伯纳姆的形象说法，“医学史最初是一块遗世独立的狭小园圃，完全由医生们为了他们自己的目的而灌溉栽培着”。经由这类学者的长期耕耘，至20世纪初形成了一种具有自身队伍高度认同的治学规范和学术范式，医学史的主题呈现出“经典外观”，医学史的内容不外乎是“伟大的医生们做出新发现”的叙事。到了20世纪20年代，特别是进入30年代之后，社会史学者开始关注医学史，所谓“社会史学者来到了”传统的医学史领域。于是，出现了具有医学博士学位和因攻读历史学而获得哲学博士学位的两类学者共同研究医学史的情况。
第一批研究医学史的社会史家是两次大战之间在美国兴起的新史学运动的成员。新史学派注重学科交叉，有其学术渊源。20世纪初，美国新史学派领袖詹姆斯·哈威·鲁滨孙就认为，“人类各种学问的范围本来是临时的、无定的、常常变化的。各种学问的界线是互相交错的”。他还进一步指出：“一切科学都是永远互相依赖的。每一门科学的生命都是从其他科学中吸取来的；而且它所取得的进步绝大可能性也都是有意地或无意地靠着其他科学的帮助。”上述观点的有些说法似乎有点绝对和过头，甚至自相矛盾，如各种学问范围本来就是临时和无定的、每门科学的生命都是从其他科学中吸取来的云云。倘若各种学问范围一开始就无所谓基本的对象、主旨和边际，那就很难形成学问自身。如果说每门科学的生命都要从其他科学中吸取，那么任何科学本身就都没有生命力，又何谈可以供他者吸取。不过，鲁滨孙强调学科交叉对于学术发展的推进作用，主张史学与相关学科建立同盟，却是具有积极意义的。这种作用，也体现在作为史学新专门史的医疗社会史的诞生上。社会史家的到来，一方面使医学界的医史专家感受和领悟到史学研究和史学写作的长处。另一方面，史学家把传统医学史带入了更加广阔的社会史研究领域。
诚然，交叉并非一帆风顺，新、旧医史在学术观念、学术主旨、研究路径与方法上均存在显著差异，矛盾甚至冲突在所难免。美国韦尔斯利学院从事妇女研究的教授苏珊·雷弗贝和哥伦比亚大学公共卫生史教授大卫·罗斯纳，共同回忆了他们当年的探索过程，生动反映了这一历史场景。1979年博士生期间，他们两人主编《美国卫生保健：社会史文集》，试图超越以往以“伟大医生”为中心的医学史范式，探索“新的医疗社会史”研究路径，不期遭到强烈反对。1980年1月，学科主流刊物《医学史与相关科学杂志》主编雷奥纳多·威尔逊在该刊发表评论，指责这些新人的研究是“毫无医学的医学史”（medical history without medicine），丢掉了书写伟大医生及其科学成就的医学史传统，使医学史面临丧失主流叙事的危险。然而，学科交叉的趋势依然不减，20世纪70年代美国高校奖学金颁发的情况证明，获得资助者既有密切关注临床和医学研究的哲学博士，也有结合社会问题进行研究的医学博士，绝对谈不上医生与社会史家水火不容。
事实上，不管医学学科的医学史，还是历史学学科中新的医疗社会史，两者完全可以也应当共存和发展，彼此借鉴甚至进行协同研究。同时，也并不是所有医科的医学史家都排斥与历史学或其他相关学科的交叉，他们之中已有越来越多的人主张拓宽知识视野来改进传统医学史的研究和教学。美国当代医学史家玛格纳在其《医学史》教材中文版的“致中国读者”里，就特别强调：“医学史学科业已出现了诸多变化。学者们已经日益从对著名医学家及其著作的研究转向对与社会史和文化史更加密切相关的问题进行研究。这些改变不亚于一场革命。”玛格纳还特地指出，被西方医学史界奉为学者典范的瑞士裔美国学者西格里斯特（Henry E. Sigerist，1891—1957），早在20世纪40年代就提出医学史领域新的研究方向，“主张从原来对著名医学家及其著作的研究转向对一个新观念的研究，即将医学史作为社会史和文化史来研究”。有意思的是，西格里斯特本人为“大医生”立传的著作，不仅为西方学者熟知，近来在中国也有了两个同年出版的中文译本。正是这位书写伟大医生及其成就的医学史泰斗，倒并不墨守成规，反而提倡变通求新，这与上述20世纪70年代《医学史与相关科学杂志》主编雷奥纳多·威尔逊固守传统的情况恰成反照。
西格里斯特（Henry E. Sigerist，1891—1957）
任何学术研究要想获得长久的生命力，离不开学术团体的组成和学术园地的开掘，新的专门史研究更其如此。西方医疗社会史的显现，同样体现出这样的特点。1970年，英国成立了“医疗社会史学会”（Society for the Social History of Medicine），学会通过公报发布自己的办会宗旨：“本会旨在促进深入了解医学与各社会科学的相互关系。历史发展的相关知识，将有助于这一宗旨的实现，并且把从事学术和实际工作的医生、社会学家、教师和从事公共卫生、职业病学和社区福利的人汇聚到一起。”1988年，由该学会主办的《医疗社会史》（Social History of Medicine）杂志创刊，成为西方第一份专门以这一新研究领域冠名的史学刊物，连同经常发表医疗社会史论文与书评的英国《医学史》（Medical History）和美国《医学史会报》（Bulletin of the History of Medicine）《医学史与相关科学杂志》（Journal ofthe History of Medicine and Allied Sciences），以及《加拿大医学史会报》（Canadian Bulletin of History of Medicine）等刊物，有力推动了学术研究和交流。
美国《医学史会报》 （Bulletin of the History of Medicine）
社会有识之士的大力支持和学术赞助，也对医疗社会史的产生和学术发展提供了强大推力。维尔康及其基金会便是其中的突出代表。亨利·维尔康（Henry Wellcome，1853—1936）生于美国威斯康辛州一个小村子，1861年随父母迁移到叔父所在地明尼苏达加登城，在叔父开设的诊所里开始接触医学，17岁时谋得一份药店活计，逐渐对医学产生兴趣。1874年从费城药学院毕业，先后从事过药剂师和药品推销员，并且发表了若干药学文章。1880年与朋友巴勒斯在英国伦敦共同创立巴勒斯·维尔康制药公司，获得成功并且陆续在澳大利亚、美国、中国等国开设分公司。维尔康热心支持医学史研究，开办了维尔康医史博物馆和图书馆，后将两者合并为维尔康医史研究所。遵其遗嘱建立的维尔康基金会，继续赞助欧美大学的医学史研究，形成包括牛津大学在内的多所大学冠名为维尔康的医史研究中心。当今许多医疗社会史学者，在这些研究中心得到支持或培养历练，成为该领域的核心和骨干力量。凡是检索西方医疗社会史著作和论文文献，人们都可以发现，与维尔康诸研究中心有各种关联的学者发表的成果蔚为大观，占据了其中相当大的比重。主编《剑桥插图医学史》的罗伊·波特（Roy Porter，1946—2002），就长期主持设在伦敦大学学院的维尔康医史研究中心。
学科交叉，学术团体和学术刊物的创办，以及社会支持与学术赞助，是医疗社会史得以产生的三项重要因素。波特、韦尔等一批学科带头人和学术队伍的涌现，以及相应机构的设立扩展，则是医疗社会史走向成熟的标志。至此，医疗社会史已经具备史学分支学科比较成熟的独立学术地位。因而，说医疗社会史到20世纪90年代初开始步入其成年阶段，应当说并不为过。 亨利·维尔康（Henry Wellcome，1853—1936） 罗伊·波特（Roy Porter，1946—2002） 如果暂不涉及考古学，国内史学研究当以中国史和世界史为两大学科。从学术研究的态势看，两大学科的沟通和联系较之以往大有增强。双方学者相互旁观对方动向，反观自身研究，从中借鉴和思考，已成为一种屡屡可见的常态。应当承认，及至目前，世界史学科的主要研究对象仍然是欧美国家。西方史家的研究成果和学术动向，仍然是国内世界史学者十分重视的学术信息来源甚至史料来源。同样，中国史学者除了观照国内世界史学者的西方历史研究之外，也越来越直接凝视西方的史学发展。就本文涉及范围而言，西方医疗社会史的产生和发展，不可避免地引起了中国史学者的注目。
中国台湾“中研院”院士、香港中文大学教授梁其姿长期从事疾病史与医疗史研究，卓有成就。她以“为中国医疗史研究请命”为题撰写专文，强烈呼吁同仁密切关注西方学者的成果，大力加强中国医疗史研究。梁其姿认为，“中国医疗史的研究者，往往很羡慕西方的同行，最主要的原因是医疗史这个领域在西方已经发展得相当成熟”，“因此中国医疗史的研究者，平常都得阅读西方医疗史相关书籍，以扩大视野和开拓思路”。梁氏撰写此文已至21世纪，西方医疗社会史较之上个世纪又有了新的推进，故而对其进展用了“相当成熟”的高调评介。细读梁文，对比中西医疗史的研究现状，体味其跟进追赶的学术心境，作者恳切紧迫的“请命”之感，确实让人难以释怀。
梁其姿及其著作
梁其姿的“相当成熟”论并非没有充足事实托底。综观全文，也结合自己平时阅读体验，当下西方医疗社会史研究已经形成如下三个突出特点或曰优势：
其一是医疗社会史与整个文明史相契合的研究态势。正如梁氏所言，最令人羡慕的是，“西方医疗史这个领域不处于史学的边缘，而已融入整体的西方文明史，成为其不可分割的构成部分”。医疗社会史与西方历史特别是近代史各大发展阶段紧密相扣。据笔者所见，举凡各历史阶段学术导引性质的史学指南，重大专题研究著作，或专门史论著，医疗社会史的相关内容往往构成其中的专章专节。例如，英国加迪夫大学历史考古学院教授基尔·沃丁顿（Keir Waddington）著有《慈善与伦敦的医院》（Charity and London Hospitals）、《圣巴托罗缪医院的医学教育》（Medical Education at St Bartholomew’s Hospital）等研究成果，长于医疗社会史。在布莱克维尔出版公司英国史指南书系的《19世纪的英国》分册中，沃丁顿担任“卫生与医疗”（Healthand Medicine）章的撰写，该章成为人们检阅这一世纪英国史不可忽视的内容。著名农业史家、圈地运动资深学者明格（G.E.Mingay）在《英国乡村社会史》一书里，也特地辟出专章“患病或康健：疾病与饥荒”（In Sickness and In Health：Disease and Famine），对于疫病发生流行和乡村医生的医疗活动进行了历史动态研究。史家近年在研究英国农业资本主义这样理论性很强的历史问题时，也将医疗救济纳入其中进行考量。时至今日，西方医疗社会史与欧洲近代社会转型、工业化、城市化、乡村改造、贫民救济、社会保障、环境卫生、慈善活动、民间社团的涌现、工厂制度和劳动制度的改革、福利国家的形成，乃至议会改革、党派活动、工人运动、社会公正权利的争取等政治生活的重大变迁，都产生了越来越密切的联系。或者借用梁其姿教授的话来说，医疗社会史已经成为西方文明史不可或缺的有机组成部分。 圣巴托罗缪医院
其二是医疗社会史的研究取向与西方史学演变趋势保持同步。医疗社会史学者向来关注史学思想和史学方法的变化，并且贯穿到自身的课题研究之中。他们努力使自己跟上西方史学发展的主潮，不断探索求新，引入新的研究维度和视角，增强研究的深度和厚度，获取新的研究成果。例如，受“自下而上看的历史”新法影响，医疗社会史家纷纷视角向下。他们或者研究英国正规医生之外形形色色的“行医者”，包括江湖医生、身兼理发匠和外科医生于一身的郎中、药师、各类民间药方的行销者、农村产婆，甚至巫师及具有患病痊愈体验的邻里，因为及至18世纪早期，这些非正规行医者依然占据了整个行医人员的大部，是社会中下层居民问诊求医的主要对象，其医疗作用不可小视。相反，拥有正式身份的皇家医师协会的内科医生，不仅人数有限，且收费昂贵，只有社会上层人士才可能召唤他们上门诊病，因此不能盲目夸大这些“大医生”的社会功能。只有这样，才能全面客观反映当时医疗的历史场景。
他们或者从医患关系中的医生转向患者，考察患者的求医心理和求医行为，发掘患者的主动意识和语言表达方式，使一度视为被动弱势角色的患者形象得到重新审视，也使历史上的医患关系研究形成面向双方的互动考察。罗伊·波特专门写了一篇论文，从时人日记等原始材料中追寻患者的心路，考察他们对待疾病、治疗的认识和态度，题目就叫“患者的思量：自下而上研究医疗史”。波特所说的“下”，是指医患关系中医学话语能力处于下风的患者，实际含义是医患两者中强者与弱者的“弱”，而非社会分层中的下层贫民。能够书写日记者，特别是能够长期记录和保存日记者，也基本上不可能是贫民。波特希望对原先医学史重在为名医张扬立传的叙事传统进行矫正和反拨，从关注大人物转向关注被忽视的小人物。这种做法，应当说是与从下看历史的史学新潮观念合拍或跟拍的，至少说受到新史观的显著影响。至于波特论证取材限于社会上层的史料缺陷，随后为其他医疗社会史家所补充纠正，下文对此将有所论及。
近代的行医场景
其三是个案研究的深化与全局研究的互动促进。西方史家历来注重个案研究，对于某一时间空间范围大的重要课题，他们多半会从某个时段的相关地区、地方、社区、居民点、家庭、个人或机构、组织、阶层、群体等角度入手，深度开掘，以挖井方式穷究其中。这种始于细处和局部的研究进展到一定程度，综合概括就有了比较扎实厚重和令人置信的基础。放大视界，比较异同，扩大立论，就成为继续开展的工作。少数史家也会较早偏重宏观考量和概观，但是他们绝不会漠视和排斥个案成果。两种研究路径之间并不存在对立关系，恰恰相反，互补互动成为良性态势。医疗社会史研究的情况同样如此。由于涉入新的专门领域，医疗社会史家治学异常谨慎，绝不空言。即便个案研究取得成果，他们也十分清醒研究的局限，一步一步地将研究推向前进。目前医疗社会史家的主流成果依然是个案或专题研究，论文而非专著构成研究成果的主要形态。
当下西方医疗社会史新作迭出，新角度、新课题的成果不断涌现，浏览有关期刊和出版信息，可以切实感受到这种活跃的学术发展状况。笔者仅就自己接触较多、兴趣较浓的两个前沿问题略作管窥。 (一)医疗救济中的贫民权利博弈 英国18、19世纪的医疗救济既与济贫法史密切相关，又是近年西方医疗社会史特别是患者权利研究中的热点问题。更具体地说，其焦点集中于下层贫困患者（sick poor），尤其是赤贫者（pauper）获取医疗救助的权利。以往英国近代济贫问题的研究，一度重视1601年伊丽莎白济贫法令颁布以来，围绕法令原则与实施，各地采取的具体做法、产生的社会影响与反响。其中，区分鉴别“应当救济”和“不应当救济”的两类贫民，对应当救济者实行救济的方式和目的，形成了一批可观的研究成果。尽管研究者们早就意识到济贫开支中用于医疗救助的部分构成大宗费用，但是从医疗社会史角度进行专门研究却是晚近之事。目前研究尚处于初兴阶段，具有相当大的研究空间。
包括艾伦娜·汤姆金斯(Alannah Tomkins)、理查德·史密斯(Richard M.Smith)、琼·莱恩(Joan Lane)、安妮·迪格比(Anne Digby)、希拉里·马兰(Hilary Marland)在内的史家认为，老济贫法(1601—1834年)条件下的医疗济贫，远优于新济贫法(即1834年议会通过的济贫法修正案)颁布后的年代，贫民在前一时期能够得到广泛的医疗救助。极端者如琼·莱恩认为，当时教区在医疗关怀中的全面介入，意味着老济贫法提供了“从摇篮到坟墓的服务”。迪格比也强调，“老济贫法提供医疗帮助的广泛性和整体质量给人留下了深刻印象”，而赤贫者获得的医疗关怀并不比教区的中、上等成员差。总之，他们的研究对于18世纪至19世纪前30年的医疗济贫给予了积极评价。
受“自下而上看”的新史观影响和推动，医疗救济史研究也显示出新的学术特点。其一，在史料方面大力发掘贫民求助医疗救济的信件、自传等原始材料，直接倾听贫困患者自己发出的“穷人的声音”（voices of the poor），而不是像原先那样，仅仅或主要依据教区济贫管理员、议会官方调查委员会、慈善团体，以及医生或出身社会中上层作者留下的材料。其二，在问题研究方面，从施行救济一方，转向贫民为获取医疗救助、维护自身医疗权利而进行的博弈。
起初医疗救济的研究，主要依据济贫官员的记事簿或往来信件、慈善机构特别是慈善医院的登记材料、有关调查委员会的统计和报告、社会作者的著述，以及受教区委托并签订为贫民行医合同的医生所书写的诊治记录。这些材料反映的内容，主要是提供救济的经费和行医者的医治情况，它可以显现经费支出的大小和医疗救治人数的多寡、治疗疾病的种类和患者身份、医生诊断治疗的方法和收入、社会中上层成员对待医疗救济的态度和看法，具有珍贵的学术价值。但是，这些材料的局限也很明显，因为它们主要来自施救和施医一方，很少能够反映贫困患者谋求医疗救济的做法和具体接受医治的亲身经历，更难以显示被救济对象内心的诉求和感受。
事实表明，贫民谋求医疗救济并非一种轻而易举的权利诉求，在很多情况下经历了反复诉求、协商甚至讨价还价。近年来英国社会史家努力发掘贫困患者的求助求医信件，获得了一批珍贵史料。他们根据新发掘史料进行研究，从这些贫困患者的眼界观察历史，探索其求助求医的艰难历程和顽强的维权行为。
据史蒂文·金（StevenKing）研究，贫民谋求医疗救济一般会经历四个基本阶段：（1）让社会知晓其病情的阶段。（2）贫民患者诉求医疗救济的阶段。（3）济贫官员或教区委员会的甄别、考虑和决定阶段。（4）告知贫民患者，以及患者本人是否接受救济方案的阶段。在此期间，拖延、排除、示态、请求、否定、再申请、再争辩等一系列情况都可能发生。由此可以看出，贫民寻求医疗救济的过程，是维护自身权利进行博弈的复杂过程。
贫民患者无疑是当时英国社会的弱势者，济贫包括医疗救济在内。但是，按照“属地原则”，救济的主动权很大程度上掌握在教区济贫官员手中。不过，贫民患者并非一味苦苦哀求施善、完全被动受制的弱者，他们在谋求医疗救济的过程中，逐步积累经验，形成了自己的求助谋略，体现出一种主动的维权精神。因此，弱者权利博弈的情况如何，他们采取什么具体做法，结果怎样，是人们十分关注的问题，值得予以深入探究。
尽管这种研究还只是起步，由具体的地区或家庭个案研究，上升为全面考察和总体概括，还有相当长的路要走。但是，借助西方学者业已开掘的史料和已经取得的研究成果，人们在下列方面可以看出贫民谋求和维护医疗救济权利的若干特点：
首先，贫民患者采用了一套诉求医疗救济的表达方式来维护自己的权利。例如，在1800—1840年兰开夏郡赫尔姆等四个地区的667封贫民请求各类救济的信件中，专门或主要请求医疗救济的信件达346封，占总数的52%。这些信件普遍采用了三种诉求方式。一种是充分强调患病导致家庭陷入困境的严重性，并且进一步强调，如果拖延救济，将会对教区形象造成恶劣的社会影响。另一种诉求方式则强调，及时救济会有利于恢复患者自食其力的能力，这样可以减轻教区的济贫负担，并且使受济者原有的人格尊严（respectability）得到维护,这种方式旨在表明贫困患者诉求救济的正当性。第三种方式强调诉求者已经教区确认，属于应当获得救济的贫民，表明申请医疗救济权利的合法性。有的信件甚至三种方法并用，以求获得最为理想的效果。由于文化水平限制，这些贫民信件的相当部分是“代笔书信”，即通过文化水平较高的亲友或熟人书写信件，因而信件在文字、格式乃至语气等运用表达方式上，往往显示出颇大的相似性。
其次，贫困患者谋求医疗救济进行的博弈及其结果呈现种种地区差异。在目前发掘贫民信件最多的埃塞克斯郡（756封），几乎所有的贫民医疗求助都获得了成功。而在贯彻济贫法最为严苛最为吝啬的兰开夏郡，许多医疗求助归于失败。形成地区差异的原因是复杂的，它既涉及施济者和谋求者两方的对策与较量，也涉及济贫税纳税者、乃至一般社会公众和地方政府对待医疗济贫的态度。这方面的研究有待深化。
其三，贫民谋求医疗救济的成败得失，还与当地医疗市场的状况密切相关。此时英国医疗市场的总体状态为贫民获得医疗救济提供了一定的有利条件。18世纪中叶至19世纪初期，由于行医人数显著增加，业内竞争加剧，英国医疗济贫盛行由教区与医生签订合同的做法。由某个或某些医生承担教区贫民患者的医疗救治，教区每年按合同规定给付固定薪酬。与此前按治疗人数多少付费相比，这种方式可以相对节约地方教区医疗救济的开支。而对因行医人员显著增加导致收入下降、甚至面临失业危险的各类医生来说，他们也乐于成为教区的合同医生，以获得比较稳定的行医收入。由于这种因素的存在，贫困患者往往能够获得较多的看病治疗机会，而不至陷于经常落空的“画饼充饥”。根据现有研究，当时英国贫民谋求医疗救济、维护自身权利的博弈，至少可以说在若干地区获得了一定程度的积极成果。如果瞻前顾后进行历史联系地思考，这种穷人的权利博弈，特别是在实际经历中累积的经验、方法和增强的权利意识，在整个英国劳工史和社会福利史中也占有不容忽视的重要地位。 (二)英国历史上的医患关系 如果说疾病防治一度成为西方医疗史研究的重心，并且取得了重要的研究成果，那么医患关系则成为学者注目的新热点。“社会史家的价值尤其体现在，他们唤起我们注意那些治疗活动在其中蓬勃开展的社会制度、机构的历史，而且最重要的一点，唤起我们对医患关系予以关注。”医生、医院曾是医患关系研究的主要视角，罗伊·波特提出的“患者的视角”，则为医患关系的研究提供了富有生命力的学术新空间。波特认为，医疗是患者与医生双向互动的过程，求医是患者的主动行为，患者不仅首先要诉说自身的病情，并且也通过与医生的交流实际参与诊疗。患者往往有权决定最终是否接受医生的诊断，这种情况在近代早期尤为突出，与19世纪乃至现代以医生为中心、患者尊崇甚至依附于医生的医患关系有相当大的差异。也有学者称后来的变化是“患者病诉的消失”，也就是患者话语权的消失。近代早期的患者拥有较大的主动权和自主权，造成这种情况的原因何在，又如何看待后来医患关系的变化？这些问题并非可以简单解答，它们既涉及到当时的医学水平和医疗条件，又与整个社会的经济、法律、观念等因素息息相关。换言之，只有从包括医疗本身在内的社会变迁的大局着眼，才能作出合理的解释，并且获得有益的、历史与现实相交织的认识。
英国近代早期的医生主要包括三类：经过大学正规科班训练、能够获得皇家内科医生协会成员身份的内科医生，经由行会式培养的外科医生，以及药、医逐步兼于一身的药剂师。内科医生地位显赫，收入颇丰，但人数不多，医疗对象局限于社会上层。诊疗范围比较广泛的是后两类人员。尽管在诊疗费用和药费方面，不少医疗人员想方设法谋取高额利润，但是随着医疗市场的形成和行业内部竞争的加剧，争夺病人的情况也在出现，这对行医者收入形成某种约束，同时有利于患者择医选医，使自己的就医处于相对有利地位。
当时社会民众的医生观和医疗观也有利于患者维护自己的权利。医生与教士、律师一起，被视为应当具有神圣使命和高尚职业操守的三大“专业人士”（professionals）。就原则而言，挽救生命、拯救灵魂和维护社会公正的专业人士需要谋生但不能牟利。诊断是医生的本行，不存在牟利的理由,只能以“公平价格”收费；售药归于市场，可以谋取利润。尽管药剂师可以采用商业方式经营药品，但是谴责该行业谋取暴利的社会舆论也屡屡可闻。例如，1670年出版的一本小册子就揭露某药剂师在30天内药品销售收入高达50镑，而他整个加工制药的成本则不超过40先令。不仅如此，到了18世纪晚期，英国竟然出现一桩患者是否可以拒绝向医生支付诊费的法律纷争，并且形成了一项由大法官曼斯费尔德（Lord Mansfield）推出的允许拒付医疗费用的司法规定。这项法规的基本理由并不复杂但颇有趣味，它将患者给予医生的报酬界定为“赏钱”（gratuity）,因此属于可给可不给性质的费用。其间和随后的19世纪早期，在多次医患纠纷造成的官司中，患者又以失职或医疗事故为由，将相关医生告上法庭，并且获得胜诉和赔偿。贯穿其中的基本观念，仍然是医生本应具备高尚的职业道德和奉献精神。当然，医疗人员在这类法律纷争中并非完全陷于被动。1803年，名医珀西瓦尔特地撰写《医德》一书，一方面详细论述了各类从医人员应当恪守的道德准则，另一方面则为医生正当的权益大力辩护。他坚决反对“拒付”法规，认为这使得医生“失去司法保护，而他们的合理报酬遭到错误扣留”。珀西瓦尔有关医患关系的观点和态度，即便就当下而言也不无可取之处。不过总的看来，英国近代早期乃至工业革命期间，患者的维权意识和行为比较强烈持久，他们往往比医生更处于主动地位。
英国近代转型时期正值西方医学由传统向近代过渡，19世纪临床医学的诞生标志着近代医学的确立。以往史学界对传统医学多采取否定态度。近年来更多史家改变看法，注意到传统医学中可以扬弃的成分和近代医学中可以反思与改进的方面。例如，传统医学对养生保健的重视及其在预防疾病中的作用，家庭作为社会医疗保健首要单位的意义。又如，近代医学一方面奠定了医学发展的科学基础，确立了医生崇高的社会地位和在医疗中的权威地位，另一方面也易于造成医生权力的过度膨胀，形成医生在医疗领域的“垄断权”，大大削弱患者的“知情权”和参与医疗的权利。新医疗史或医疗社会史的研究，为人们认识历史和现实的医患关系提供了诸多启示。
医疗史是近年国内外史学界日益感兴趣的新兴领域，无论从历史抑或从现实角度来看，也无论中外，许多问题都值得深入研究。过去医学学科非常专业化也非常边缘化的分支“医学史”，现在逐步成为社会、经济、宗教、文化乃至政治、法律因素大量渗透其间，由诸多学科进行交叉的研究对象，大有成为显学之势。道理不难明白，人类自诞生之日起，便始终存在克服疾病困扰，维护自身健康的问题，这既关系人类“种”的自然繁衍，更关系人类社会的发展进步。历史上，人类曾经遭遇重大磨难的传染病、流行病，如西欧中世纪后期的黑死病，近代早期几乎要毁灭伦敦城和肆虐整个英国的大瘟疫，20世纪多次袭扰世界相当地区的大流感……都在人们的历史记忆中留下了挥之不去的深刻烙印，甚至让人闻之色变。即便进入21世纪，科学技术已经获得突飞猛进的高度发展，但是若干主要的历史疾病，仍不时以新的变种、新的病源的形式出现，给人类的医疗事业带来许多新的重大难题，有的一时还难以迅速找到从病源和病理上予以解决的根本办法。特别值得人们反思的是，人体疾病并没有随着科技和社会经济的显著进步而不可逆转地大幅度减少，反而衍生出一系列与现代经济增长和现代生活方式直接相关的、治疗难度更大的疑难病症。同样，历史上曾经反复出现的医疗行业问题，今天又以“似曾相识”的面貌再度出现，医疗就诊、医疗市场、医疗费用、医患关系依然是政府和公众最为关注、涉及民生保障和社会公平的焦点问题。正因为如此，史学界从事的疾病史、医疗史研究从来没有像今天这样彰显出重要的学术价值和社会意义。
尽管当代学术背景下的医疗史尚处于初生阶段，在学术建构、史料开掘、知识积累、课题选择、视角方法等方面还有大量工作要做；但是，新医疗史已经在若干视点上展示出许多颇有意义的研究领域和研究课题，如疾病的发生与蔓延及其社会影响、疾病防治、医疗对策或政策、医疗机构的设立分布与发展、医护人员的训练培养、医生的种类和行业特征与社会地位、医疗费用的筹措与使用、医疗行业的收入状况、医德医风、医疗救济、医疗市场、医疗制度等等。这些研究因时代和国家地区的不同而呈现种种差异，从纵向角度又呈现其历史的发展阶段和演变趋势，因此应当十分注重研究“历史情境”（context）。对西方国家医疗社会史研究的难度不小，就目前国内情况看，在初步了解其基本历史脉络的前提下，通过艰难的资料收集并吸收借鉴西方学者已有的研究成果，分门别类进行扎实具体的专题和个案研究，显得尤为必要。  |
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